Onnettomuustutkintakeskus

Kuva: Swissport Finland

Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi tutkinnan, jossa selvitettiin matkustamohenkilökunnan jäsenen tippumista Finnairin A320-lentokoneen viereen pysäköidyn porrasauton päältä asematasolle 13.1.2020.

Onnettomuuden syyt liittyvät monelta osin puutteelliseen sisäiseen viestintään sekä kollegojen että kentän ja alan toimijoiden välillä.

Finnairin käsikirjat ja ohjeistus ohjeistavat henkilökuntaa siitä, kenen kuuluu näyttää porrasauton kuljettajalle niin sanottu OK-merkki siitä, että matkustajat ovat poistuneet koneesta ja porrasauton voi ajaa pois. 13.1.2020 sattuneessa onnettomuudessa henkilökunnan jäsenillä ei kuitenkaan ollut selvyyttä siitä, kenen merkki piti näyttää – eikä myöskään samaa tilannetietoisuutta siitä, oliko merkki näytetty vai ei. Tästä seurasi se, että lopulta loukkaantunut henkilökunnan jäsen luuli merkin annon olevan hänen vastuullaan ja poistui antamaan merkkiä porrasauton päälle, josta hän horjahti alas, kun porrasauton lähti liikkeelle, toteaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Tutkinnassa selvisi myös, että avunhälyttämisen käytännöissä oli yhdenmukaistamista. Tutkittavassa onnettomuudessa apu kuitenkin saatiin paikalle nopeasti tästä huolimatta.

Ilmailun toimijat tekevät lakisääteisesti poikkeamista, vaaratilanteista ja onnettomuuksista poikkeamaraportin, joka lähetetään myös Liikenne- ja viestintävirastolle. Ilmailun toimijoiden turvallisuudenhallintaorganisaatiot tekevät poikkeamista riskiarvioita ja ryhtyvät tarvittaessa toimenpiteisiin turvallisuuden parantamiseksi. Poikkeama-asetus velvoittaa myös jokaista onnettomuudessa osallisena ollutta organisaatiota ja toimijaa kirjoittamaan poikkeamaraportin, mutta asetus ei kuitenkaan vaadi organisaatioita jakamaan poikkeamaraportteja keskenään. Vaikka Suomessa on viimeisen viiden vuoden aikana sattunut 50 aiheeseen liittyvää poikkeamaa, poikkeamaraporteissa mainitut turvallisuusuhat eivät ole aiheuttaneet valvonta- tai muita toimenpiteitä Liikenne- ja viestintävirastolla. Finnair ei myöskään ollut käynnistänyt merkittäviä toimenpiteitä heitä koskevien aiheeseen liittyvien poikkeamien osalta.

Tässä ei nyt auta se, että poikkeamat on ilmoitettu, jos niissä mainitut asiat jäävät arkistoitumaan laatikon pohjalle. Raportteja olisi tarkoitus käsitellä koordinoidusti siten, että ongelmista ja tilanteista voidaan ottaa oppia, lisää Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus antaa tämän onnettomuuden seurauksena kuusi turvallisuussuositusta, jotka liittyvät matkustamohenkilökunnan tilannetietietoisuuden parantamiseen sisäistä viestintää selkeyttämällä ja virtaviivaistamalla, avun hälyttämiskäytäntöihin onnettomuustilanteessa sekä poikkeamia koskevana kommunikaatioon eri toimijoiden välillä.

Kuva:Ko­neen len­tä­jän ot­ta­ma kuva on­net­to­muus­ko­nees­ta

Alustava tutkinta laskuvarjohyppääjiä kuljettaneen lentokoneen epäonnistuneesta lentoonlähdöstä ja sitä seuranneesta onnettomuudesta Immolan lentokentällä 8.8.2020 on valmistunut. Lentokone lähti lentoon liian pienellä nopeudella.

Huomattuaan, ettei lentokone nouse tarpeeksi nopeasti ylittääkseen kiitotien jatkeella olevat puut, lentäjä päätti tehdä pakkolaskun kiitotien viereiselle nurmialueelle. Lentokone törmäsi maahan pyörähtäen katolleen. Onnettomuus aiheutti yhden vakavan ja viisi lievää loukkaantumista. Lentokone vaurioitui onnettomuudessa.

Onnettomuustutkintakeskus on alustavan tutkinnan perusteella päättänyt, että tapauksen erityispiirteet eivät edellytä varsinaista tutkintaa.

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnat ultrakevyiden lentokoneiden onnettomuuksista Tampere-Pirkkalan lentoasemalla 31.7.2019 sekä Euran lentopaikalla 8.9.2019 ovat valmistuneet.

Tampere-Pirkkalassa sattuneessa onnettomuudessa lento-oppilaan oli tarkoitus lähteä noin puoli tuntia kestävälle yksinlennolle. Nousussa kone sakkasi ja putosi maahan. Lento-oppilas kuoli onnettomuudessa.  Sivuperäsinpolkimien virheellinen käyttö luultavasti aiheutti ilma-aluksen hallinnan menetyksen.

Euran lentopaikalla sattuneessa onnettomuudessa lento-oppilas oli palaamassa pitkän koulutuspäivän jälkeen yksin tehdyltä matkalennolta Euraan. Laskeutuminen ei sujunut suunnitellusti ja lentokone sakkasi ylösvedon jälkeen kallistuen vasemmalle ja putosi läheiseen metsään. Lento-oppilas selvisi onnettomuudesta lievin vammoin. Lento-oppilaalle oli onnettomuuspäivänä kertynyt paljon lentoaikaa ja vaikka kansallinen ilmailumääräys määritteleekin oppilaan maksimilentojana päivän aikana, ei määräys ota huomioon matkalentoa, jota lento-oppilaalle oli onnettomuuspäivänä kertynyt paljon.

Ultrakevytlentokoulutusta annetaan lentokerhoissa eri puolilla Suomea. Koulutuksessa käytetään yleisesti Suomen Ilmailuliiton julkaisemaa ja Liikenne- ja viestintäviraston hyväksymää koulutusohjelmaa. Vaikka koulutusohjelma on velvoittava, käytännön toteutuksessa on eroja koulutusorganisaatioiden välillä, kertoo Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Käytännössä harrasteilmailun parissa toimivilta tahoilta edellytetään paljon omavalvontaa, lisää Nurmi.

Nykyinen ultrakevytlentokoulutus ei yksinkertaisesti takaa riittäviä valmiuksia turvalliseen lentoharrastukseen, toteaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta. Ultrakevytilmailun kansalliset koulutusvaatimukset ovat kevyemmät verrattuna Euroopan lentoturvallisuusviraston, EASA:n, harrasteilmailun LAPL/PPL- koulutusvaatimuksia noudattaviin koulutuksiin. Tätä on perusteltu sillä, että ultrakevyet lentokoneet ovat kevyempiä, hitaampia ja helpommin lennettäviä, eikä niistä aiheudu suurta vaaraa ulkopuolisille – tämä käsitys on suoraan 1970-80 -luvuilta ja todellisuudessa ultrakevyiden rakenne ja lentonopeus ovat kehittyneet 2000-luvulla huomattavasti.

Työnjako ilmailun turvallisuustyössä ei tällä hetkellä ole selvä ja painopiste on selkeästi liikenneilmailussa – ei harrasteilmailussa, lisää professori Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus on antanut viime marraskuussa Tampere-Pirkkalan onnettomuutta koskevan tutkinnan aikana havaitun onnettomuusuhan vuoksi turvallisuussuosituksen Tšekin tasavallan harrasteilmailuliitolle (LAACR)

Jos meidän julkaisemaamme kuvaa ohjaamosta katsoo, näkee selvästi, että kaksoisohjainten sivuperäsinpolkimet ovat huomattavan lähellä toisiaan ja erehtyminen mahdollista – varsinkin jos ollaan yksinlennolla, jolloin viereiset polkimet eivät ole käytössä, kertoo tutkinnanjohtaja Kotiranta. Koneen valmistaja on kyllä julkaissut vapaehtoisen huoltotiedotteen ohjaamoergonomian parantamiseksi. Suositamme, että muutostyöstä tulisi pakollinen, lisää Kotiranta. 

Onnettomuustutkintakeskus antaa Tampere-Pirkkalan ja Euran onnettomuuksien seurauksena Liikenne- ja viestintävirasto Traficomille kaikkiaan viisi suositusta, jotka liittyvät lentokoulutukseen: sen jaksottamiseen, laadunvalvontaan, kotimaan koulutusvaatimusten harmonisointiin EASA:n harrasteilmailun LAPL/PPL-koulutusvaatimusten kanssa, sekä turvallisuustyön työnjakoon ja resurssointiin. Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Sisäministeriö ja Liikenne- ja viestintävirasto yhdessä huolehtivat siitä, että ilma-alusten pelastustoiminnasta vastaaville ja poliisille on tarjolla ajantasaista tietoa ja koulutusta rakettikäyttöisten pelastusvarjojen turvallisesta deaktivoinnista.

Kuva: OTKES

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta lentokoneen ja kauko-ohjatun ilma-aluksen yhteentörmäysvaarasta Valkeakoskella 6.2.2019 on valmistunut. Ilmavoimien Learjet 35 A/S ja Pirkanmaan pelastuslaitoksen kauko-ohjattu ilma-alus DJI Phantom 4 Pro Obsidian (drone) olivat yhteentörmäysvaarassa Valkeakoskella 6.2.2019. Kohtaamistilanteessa Learjet lensi noin 10 metriä kauko-ohjattua ilma-alusta matalammalla ja niiden sivuttaisetäisyys oli noin 60 metriä.

Learjet oli lähtenyt kertauskoululennolle, joka sisälsi matalalentotoimintaa. Pirkanmaan pelastuslaitos teki Learjetin jo ollessa lennolla ennakkoilmoituksen miehittämättömästä ilma-alustoiminnasta (RPAS) Tampere-Pirkkalan lennonjohtoon ja aloitti lentotoiminnan Valkeakoskella.

Tieto RPAS-toiminnasta ei välittynyt lennonjohtajalle, eikä RPAS-toiminnasta annettu ilmailijoille lentotiedotuspalvelua. Mikäli lennonjohto olisi varoittanut Learjetin miehistöä yhteentörmäysvaarasta olisi vaaratilanne voitu välttää. Pirkanmaan pelastuslaitoksella ja Suomen lennonvarmistusjärjestelmää ylläpitävällä ANS Finland Oy:llä ei ollut yhteistoimintasopimusta RPAS-toiminnasta, eikä menettelyä ennakkoilmoituksista ollut sovittu.

Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä turvallisuussuositusta ilmailun turvallisuuden parantamiseksi ja vastaavanlaisten tilanteiden ehkäisemiseksi.

Miehittämätön ilmailu on kasvanut voimakkaasti. Suomessa lennonjohdolta puuttuvat silti yhtenäiset menettelyt miehittämättömän ilmailun ennakkoilmoitusten käsittelystä ja miehittämättömän ilmailun lentotiedotuspalvelun antamisesta, kertoo professori Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskuksesta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa, että ANS Finland Oy ohjeistaa menettelyt RPAS-toimintaan liittyvien ennakkoilmoitusten käsittelystä ja siihen liittyvän lentotiedotuspalvelun antamisesta.

Ilmailulain mukaan miehittämätön ilma-alus saa poiketa lentosäännöistä muulta ilmailulta erotetulla alueella, mutta velvoite lentosääntöjen noudattamisesta RPAS-toiminnassa on epäselvä, lisää Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa toiseksi, että Liikenne- ja viestintäministeriö varmistaa, että RPAS-toimintaa koskeva sääntely on johdonmukaista.

Menetelmiä, joilla valtion ilmailun eri toimijat saisivat tiedon suunnitellusta, aloitetusta tai päättyvästä lentotoiminnasta, ei ole selvitetty eikä otettu käyttöön, kertoo tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa kolmanneksi, että Sisäministeriö varmistaa, että valtion ilmailun toimijat ja lääkärihelikopteritoiminnasta vastaava taho saavat tiedon eri osapuolten lentotoiminnasta.

Hätäkeskuslaitoksella (Häke) on rooli viranomaisten toiminnan yhteen sovittamisessa. Viranomaisten ja palveluiden tuottajien yhteistoiminnan tehostamiseksi on asetettu Häken valtakunnallinen yhteistyöryhmä. Myös sotilasilmailu tulisi ottaa huomioon, kun lentotoimintaan liittyvää tietoa jaetaan, lisää Kotiranta.

Liikenne- ja viestintäviraston Droneinfo-sovelluksessa oleva tieto on puutteellista. Sovellus ei mahdollista esimerkiksi lennätysilmoituksen tekemistä etukäteen. Tutkinnan aikana Droneinfo-sovellus ei myöskään antanut tietoa dynaamisesta ilmatilasta, toteaa Kotiranta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa neljänneksi, että Liikenne- ja viestintävirasto korjaa Droneinfo-sovelluksen puutteet.

Linkki tiivistelmään ja tutkintaselostukseen