Nummelan lento-onnettomuus paljasti rakettikäyttöisten pelastusjärjestelmien vaarat

Itse rakennetulle lentokoneelle Nummelassa viime maaliskuussa sattuneen onnettomuuden tutkinta on johtanut useisiin turvallisuussuosituksiin, jotka liittyvät pienkoneissa oleviin rakettikäyttöisiin pelastusjärjestelmiin. Kaikkiaan suosituksia annetaan kahdeksan.

Onnettomuuskoneessa oli pelastusvarjo, jonka ajopanos aiheutti pelastustoimien aikana räjähdysvaaran. Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnassa selvitettiin erityisesti sitä, miten tällaisten koneiden pelastustoimet voidaan toteuttaa turvallisesti.

Nummelassa onnettomuuspaikalla toimineet eivät tienneet räjähdysvaarasta, koska pelastusvarjosta varoittavat merkit eivät olleet selvästi havaittavissa. Poliisilla tai pelastusalalla ei ennen onnettomuutta yleisesti tiedetty yleis- ja harrasteilmailun pyroteknisistä järjestelmistä. Näitä koskevaa koulutusta on ryhdytty järjestämään ja ohjeistusta laatimaan vasta tutkinnan aikana.

Suomessa käy ulkomaisia ilma-aluksia, joiden pelastusjärjestelmiä koskevat merkinnät poikkeavat suomalaisista tai puuttuvat kokonaan. Ulkomailla on myös löydetty virheellisesti asennettuja järjestelmiä.

Liikenteen turvallisuusvirastoa suositetaan lisäämään tieto ilma-alusten pyroteknisistä järjestelmistä ilma-alusrekisteriin ja määrittämään vähimmäisvaatimukset näiden järjestelmien turvallisesta asennuksesta ja käytöstä. Pyroteknisiin pelastusjärjestelmiin on syytä määrätä pakolliset lämpötilaindikaattorit.

Maininnat lentokoneisiin asennetuista pyroteknisistä järjestelmistä suositetaan lisättäväksi lentopaikkojen ylläpitoon liittyviin ilmailumääräyksiin. Valvomattomien lentopaikkojen ylläpitäjiä kehotetaan päivittämään pelastussuunnitelmat pelastusviranomaisen kanssa.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa Euroopan lentoturvallisuusvirastoa (EASA) luomaan pyroteknisille pelastusjärjestelmille yhdenmukaiset varoitusmerkinnät ja lisäämään lentäjien peruskoulutukseen näitä käsittelevän osion, kuten Suomen ilmailuliitto teki jo 2014. Kansainvälistä siviili-ilmailujärjestöä (ICAO) suositetaan määrittelemään näiden pelastusjärjestelmien osat selvästi erottuvan ja tunnistettavan värisiksi.

Finavia Oyj kertoi jo tutkinnan kuluessa, että se lisää ohjeen pyroteknisten järjestelmien ilmoittamisesta lentosuunnitelmalomakkeeseen.

Nummelan onnettomuudessa toinen koneen ohjaajista kuoli ja toinen loukkaantui vakavasti. Koelennolle lähtenyt lentokone kaarsi nousun aikana hitaalla nopeudella, sakkasi ja törmäsi maahan.

Mahdollisesti koneen miehistö väisti kuviteltua varjoliitimen hinausnarua, joka todellisuudessa oli maassa. Onnettomuuteen vaikuttivat puutteellinen yhteistoiminta valvomattomalla lentopaikalla sekä se, että suljetuksi ilmoitetulla kiitotiellä oli lentotoimintaa.

L2014-01 Tutkintaselostus (pdf, 1.08 Mt)

 

Onnettomuustutkintakeskus: Sakkaaminen todennäköinen syy pienkoneen putoamiseen

Espoossa eilen tapahtuneen ultrakevyen lentokoneen veteen syöksyn syynä on mitä todennäköisimmin ollut sakkaaminen, eli koneen hallittavuuden katoaminen.

Onnettomuustutkintakeskuksen johtava tutkija Ismo Aaltonen kertoo, että kone pyörähti mereen yhtäkkiä. Aaltonen arvioi, että selvitys valmistuu muutamissa viikoissa, ellei mitään yllättävää ilmene.

– Tutkijoilla on käytössä useita minuutteja kännykällä kuvattua materiaalia. Olen katsonut sitä alustavasti ja sen perusteella tapahtumista saa hyvän kuvan. Myös silminnäkijähavainnot ovat samansuuntaisia videon kanssa.

Poliisi uskoo lentäjän hakeneen sopivaa laskeutumispaikkaa Haukilahden edustalla ja olleen jo laskeutumassa, kun kone on alkanut sakata. Sitä ei vielä tiedetä, onko sakkaamisen aiheuttanut tekninen vika vai ohjaajan virhe.

Poliisi kertoo, että videomateriaali on hyvälaatuista.

– Koneesta on ihan loppuvaiheessa loppunut vauhti, ja se on kallistunut oikealle, minkä jälkeen se on rysähtänyt mereen, kertoo rikoskomisario Janne Saari Länsi-Uudenmaan poliisilaitokselta.

Hänen mukaansa lentämisessä ei ennen onnettomuutta näyttänyt olevan mitään poikkeavaa. Sitä hän ei halua arvioida, kuinka korkealta kone syöksyi mereen.

– Sitä on kuvan perusteella vaikea arvioida. Kova törmäys se on ollut.

Aaltonen huomauttaa, että useita viimeaikaisia ultrakevyiden koneiden onnettomuuksia yhdistää, että kone on sakannut, kun sillä on lennetty matalalla.

– Se on huono yhdistelmä.