Onnettomuudet

Inhimillinen virhe paljastui Hawk-onnettomuuden syyksi

_DSC7860

Kuva Puolustusvoimat , Tiedottaja Laura Kaipainen 20.11.2013. Perho, Ilmavoimien Esikunta

Onnettomuustutkintaryhmä on saanut valmiiksi marraskuussa 2013 Keski-Pohjanmaalla tapahtuneen kahden Hawk-suihkukoneen onnettomuuden tutkinnan. Sotilasilmailun Viranomaisyksikön nimittämän tutkintaryhmän mukaan onnettomuuden taustalla oli ohjaajan virheellistä havaintoa seurannut tapahtumaketju. Havaintovirhe ei yksin aiheuttanut kahden koneen törmäystä ilmassa, vaan sen syntymiseen myötävaikutti lisäksi mm. vähäiseksi jäänyt radioliikenne.

Kaksi Ilmavoimien Hawk-harjoitussuihkukonetta osui toisiinsa harjoituslennolla Perhossa, Salamajärven alueella Keski-Pohjanmaalla 13. marraskuuta. Koneet olivat suorittamassa Hawk-lentokoulutusohjelman mukaista kaartotaisteluharjoitusta.
Toisen onnettomuuskoneen ohjaaja menehtyi turmassa välittömästi törmäyksen yhteydessä. Toinen pelastautui käyttämällä heittoistuinta. Kolmas harjoitukseen osallistunut kone laskeutui normaalisti.
Tutkimuksissa on käynyt ilmi, että heittoistuin ei olisi törmäysvaurioiden vuoksi toiminut oikein, vaikka ohjaaja olisikin käyttänyt heittoistuimen laukaisua, toteaa onnettomuustutkintaryhmän johtaja majuri Mikko Pekkala.
Molemmat turmakoneet tuhoutuivat onnettomuudessa täysin.

Virheellinen havainto johti puutteelliseen tilannekuvaan

Onnettomuushetkellä koneet olivat suorittamassa 2 vastaan 1 kaartotaisteluharjoitusta. Onnettomuuskoneet muodostivat harjoituksessa parin ja harjoittelivat yksittäisen vastustajan eli kolmannen harjoituksessa mukana olleen koneen torjuntaa näköetäisyydellä. Harjoituksen tehtävänanto suoritettiin voimassa olevien ohjeiden mukaisesti.

Ennen onnettomuutta harjoitusosasto lensi yhteensä seitsemän kohtaamista. Koneiden tallenteiden sekä radiopuhelinliikenteen mukaan ennen onnettomuutta lennetyt kohtaamiset sujuivat suunnitellusti. Torjujat vaihtoivat rooleja sujuvasti ja radiopuhelinliikenne oli lyhyttä ja selkeää.

_DSC7932

Maastosta löydettyjen koneen osien koko ja tunnistettavuus vaihteli paljon.
Kuva Puolustusvoimat , Ilmavoimat / Laura Kaipainen 20.11.2013. Perho, Salamajärvi, Ilmavoimien Esikunta

Varjo+ja+vinka

Maastosta löytyneet koneen osat ja muu materiaali etsitään ja dokumentoidaan tarkasti. Onnettomuusalueen kartoittamista ja tutkintaa tuettiin etsintälennoilla. Ilmassa alkeiskoulutuskone Vinka.
Kuva Puolustusvoimat , Ilmavoimat / Laura Kaipainen 14.11.2013. Perho, Ilmavoimien Esikunta

Onnettomuus tapahtui lennon kahdeksannessa eli suunnitelmien mukaisesti viimeisessä kohtaamisessa.

Toinen ohjaajista teki virheellisen havainnon toisen koneen korkeudesta, paikasta sekä lentosuunnasta ennen viimeisen ammuntasyöksyn aloittamista, kuvailee majuri Pekkala. Tämän seurauksena koneet ajautuivat risteäville lentoradoille.

Onnettomuustutkintaryhmän mukaan havaintovirhe ei kuitenkaan suoraan aiheuttanut kahden koneen törmäystä ilmassa. Onnettomuuden syntyyn vaikutti myös se, että ohjaajien välinen radioliikenne jäi vähäiseksi juuri ennen harjoituksen viimeistä kohtaamista.

Radioliikenne oli ohjeistuksen mukaista ja täytti riittävän kommunikaation ehdot, painottaa majuri Pekkala. Radioliikenne ei kuitenkaan tukenut riittävästi ohjaajien oikean tilannekuvan muodostumista.

Suosituksena ohjeistuksen tarkentaminen

Onnettomuustutkintaryhmä toteaa, että ohjaajat ovat toimineet lentotehtävää suorittaessaan voimassaolevien ohjeiden ja sääntöjen mukaisesti. Lentoturvallisuuden kehittämiseksi ryhmä esittää, että ilmataisteluun liittyvää ohjeistusta tarkennetaan etenkin radiopuhelinliikenteen osalta.

Tarkoitus olisi lisätä kommunikaatiota ilmataistelun aikana, ja parantaa siten ohjaajien tilannetietoisuutta, tarkentaa Pekkala.

Etsintä- ja pelastustoimintaan sekä onnettomuuden tutkintaan liittynyt eri viranomaisten välinen yhteistyö sujui hyvin. Tutkintaryhmä näkee kuitenkin myös viranomaisyhteistyössä kehittämisen mahdollisuuksia.

Yhteistoimintaharjoituksia tulisi olla enemmän, tarkentaa Pekkala. Niissä tulisi keskittyä kokonaisuuden johtamiseen sekä yhteisen tilannekuvan kokoamiseen ja jakamiseen. Lentopelastuskeskuksen ja pelastuslaitoksen johtosuhteiden osalta ohjeita tulisi tarkentaa siten, että ne soveltuisivat paremmin sotilaslento-onnettomuustilanteisiin.

Raportti: Malesialaiskoneeseen osui ulkopuolisia esineitä

b0183934171fprem-rapport-mh-17-nl-interactief

Itä-Ukrainan yllä heinäkuussa pudonneen Malaysia Airlines -yhtiön lentokoneen tuhon syynä olivat useat kovalla nopeudella edenneet esineet, jotka lävistivät koneen. Hollantilaistutkijoiden alustavan raportin mukaan esineet aiheuttivat niin paljon rakenteellista vahinkoa, että kone hajosi.

Raportti näyttäisi tukevan jo pitkään julkisuudessa esillä ollutta olettamusta, jonka mukaan kone pudotettiin ilmatorjuntaohjuksella. Länsimaiden ja Ukrainan mukaan separatistit pudottivat koneen venäläisvalmisteisella ohjuksella. Venäjän mukaan koneen pudottivat Ukrainan sotilaat.

caad72313ed9anp-28026977940x500

Tutkijoiden mukaan mikään ei tällä hetkellä viittaa siihen, että kone olisi pudonnut teknisen vian tai miehistön toimien vuoksi.

Amsterdamista Kuala Lumpuriin matkalla olleessa koneessa oli 298 ihmistä, jotka kaikki kuolivat.

Hollantilaistutkijat eivät ole päässeet putoamispaikalle alueella raivonneiden taisteluiden vuoksi. Lopullisen raportin valmistuminen kestää vuoden. Raportissa ei oteta kantaa siihen, mikä taho mahdollisesti pudotti koneen, vaan siinä tutkitaan ainoastaan putoamisen syytä.

b0183934171fprem-rapport-mh-17-nl-interactief(pdf)

Onnettomuustutkintakeskus: Sakkaaminen todennäköinen syy pienkoneen putoamiseen

Espoossa eilen tapahtuneen ultrakevyen lentokoneen veteen syöksyn syynä on mitä todennäköisimmin ollut sakkaaminen, eli koneen hallittavuuden katoaminen.

Onnettomuustutkintakeskuksen johtava tutkija Ismo Aaltonen kertoo, että kone pyörähti mereen yhtäkkiä. Aaltonen arvioi, että selvitys valmistuu muutamissa viikoissa, ellei mitään yllättävää ilmene.

– Tutkijoilla on käytössä useita minuutteja kännykällä kuvattua materiaalia. Olen katsonut sitä alustavasti ja sen perusteella tapahtumista saa hyvän kuvan. Myös silminnäkijähavainnot ovat samansuuntaisia videon kanssa.

Poliisi uskoo lentäjän hakeneen sopivaa laskeutumispaikkaa Haukilahden edustalla ja olleen jo laskeutumassa, kun kone on alkanut sakata. Sitä ei vielä tiedetä, onko sakkaamisen aiheuttanut tekninen vika vai ohjaajan virhe.

Poliisi kertoo, että videomateriaali on hyvälaatuista.

– Koneesta on ihan loppuvaiheessa loppunut vauhti, ja se on kallistunut oikealle, minkä jälkeen se on rysähtänyt mereen, kertoo rikoskomisario Janne Saari Länsi-Uudenmaan poliisilaitokselta.

Hänen mukaansa lentämisessä ei ennen onnettomuutta näyttänyt olevan mitään poikkeavaa. Sitä hän ei halua arvioida, kuinka korkealta kone syöksyi mereen.

– Sitä on kuvan perusteella vaikea arvioida. Kova törmäys se on ollut.

Aaltonen huomauttaa, että useita viimeaikaisia ultrakevyiden koneiden onnettomuuksia yhdistää, että kone on sakannut, kun sillä on lennetty matalalla.

– Se on huono yhdistelmä.

Lounais-Suomen poliisilaitos: Poliisi jatkaa Jämin riippuliidin onnettomuuden tutkimuksia

Tähän mennessä poliisin tutkimuksissa on selvinnyt, että riippuliitimen lentoonlähtö oli aloitettu kääntöpyörähinausmenetelmällä, jossa käytetään n. kilometrin mittaista narua, jonka toinen pää kiinnitetään hinauskytkimen avulla lentäjän rintaan ja toinen pää hinausradan toisessa päässä odottavaan mönkijään.
Lähtö oli sujunut alkuun normaalisti, mutta liitimen saavutettua noin 50 metrin korkeuden, oli sen oikea siipi noussut ja liidin lähtenyt kääntymään poikittain aiheuttaen niin sanonut lockout-tilan. Lockout tilassa liidin ajautuu poispäin hinauslinjalta jatkuvasti kasvassa käännöksessä, jota pilotin painonsiirto ei pysty korjaamaan, ellei hinausvoimaa saada riittävän ajoissa pienennettyä riittävästi.
Varotoimenpiteenä hinausajoneuvon kuljettaja oli irrottanut hinausnarun. Riippuliidin oli syöksynyt kuitenkin suoraan maahan kulkusuunnastaan katsottuna kiitotien vasemmalle puolelle.

Poliisi jatkaa onnettomuuden tutkintaa yhteistyössä Onnettomuustutkintakeskuksen kanssa. Onnettomuustutkintakeskuksen asiantutkija pyrki selvittämään, että oliko Aeros Combat -merkkisessä liitimessä sellaista teknistä vikaa, mikä olisi voinut aiheuttaa onnettomuuden.

Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa pyritään selvittämään, että onko onnettomuuden kulkuun voinut liittyä esim. sairauskohtaus. Samalla selvitetään kuolinsyy.

Ilmatieteenlaitokselta tullaan tilaamaan tarkemmat analyysit turma-ajankohdan tuuliolosuhteista. Tämän hetkisten tietojen mukaan olosuhteet olivat olleet hyvät, mutta alueella oli ollut ajoittaisia tuulenpuuskia.

Poliisi tiedottaa onnettomuudesta seuraavan kerran tutkinnan valmistuttua tai kun asiassa ilmenee jotain tärkeää tiedotettavaa.