Inhimillinen virhe paljastui Hawk-onnettomuuden syyksi

_DSC7860

Kuva Puolustusvoimat , Tiedottaja Laura Kaipainen 20.11.2013. Perho, Ilmavoimien Esikunta

Onnettomuustutkintaryhmä on saanut valmiiksi marraskuussa 2013 Keski-Pohjanmaalla tapahtuneen kahden Hawk-suihkukoneen onnettomuuden tutkinnan. Sotilasilmailun Viranomaisyksikön nimittämän tutkintaryhmän mukaan onnettomuuden taustalla oli ohjaajan virheellistä havaintoa seurannut tapahtumaketju. Havaintovirhe ei yksin aiheuttanut kahden koneen törmäystä ilmassa, vaan sen syntymiseen myötävaikutti lisäksi mm. vähäiseksi jäänyt radioliikenne.

Kaksi Ilmavoimien Hawk-harjoitussuihkukonetta osui toisiinsa harjoituslennolla Perhossa, Salamajärven alueella Keski-Pohjanmaalla 13. marraskuuta. Koneet olivat suorittamassa Hawk-lentokoulutusohjelman mukaista kaartotaisteluharjoitusta.
Toisen onnettomuuskoneen ohjaaja menehtyi turmassa välittömästi törmäyksen yhteydessä. Toinen pelastautui käyttämällä heittoistuinta. Kolmas harjoitukseen osallistunut kone laskeutui normaalisti.
Tutkimuksissa on käynyt ilmi, että heittoistuin ei olisi törmäysvaurioiden vuoksi toiminut oikein, vaikka ohjaaja olisikin käyttänyt heittoistuimen laukaisua, toteaa onnettomuustutkintaryhmän johtaja majuri Mikko Pekkala.
Molemmat turmakoneet tuhoutuivat onnettomuudessa täysin.

Virheellinen havainto johti puutteelliseen tilannekuvaan

Onnettomuushetkellä koneet olivat suorittamassa 2 vastaan 1 kaartotaisteluharjoitusta. Onnettomuuskoneet muodostivat harjoituksessa parin ja harjoittelivat yksittäisen vastustajan eli kolmannen harjoituksessa mukana olleen koneen torjuntaa näköetäisyydellä. Harjoituksen tehtävänanto suoritettiin voimassa olevien ohjeiden mukaisesti.

Ennen onnettomuutta harjoitusosasto lensi yhteensä seitsemän kohtaamista. Koneiden tallenteiden sekä radiopuhelinliikenteen mukaan ennen onnettomuutta lennetyt kohtaamiset sujuivat suunnitellusti. Torjujat vaihtoivat rooleja sujuvasti ja radiopuhelinliikenne oli lyhyttä ja selkeää.

_DSC7932

Maastosta löydettyjen koneen osien koko ja tunnistettavuus vaihteli paljon.
Kuva Puolustusvoimat , Ilmavoimat / Laura Kaipainen 20.11.2013. Perho, Salamajärvi, Ilmavoimien Esikunta

Varjo+ja+vinka

Maastosta löytyneet koneen osat ja muu materiaali etsitään ja dokumentoidaan tarkasti. Onnettomuusalueen kartoittamista ja tutkintaa tuettiin etsintälennoilla. Ilmassa alkeiskoulutuskone Vinka.
Kuva Puolustusvoimat , Ilmavoimat / Laura Kaipainen 14.11.2013. Perho, Ilmavoimien Esikunta

Onnettomuus tapahtui lennon kahdeksannessa eli suunnitelmien mukaisesti viimeisessä kohtaamisessa.

Toinen ohjaajista teki virheellisen havainnon toisen koneen korkeudesta, paikasta sekä lentosuunnasta ennen viimeisen ammuntasyöksyn aloittamista, kuvailee majuri Pekkala. Tämän seurauksena koneet ajautuivat risteäville lentoradoille.

Onnettomuustutkintaryhmän mukaan havaintovirhe ei kuitenkaan suoraan aiheuttanut kahden koneen törmäystä ilmassa. Onnettomuuden syntyyn vaikutti myös se, että ohjaajien välinen radioliikenne jäi vähäiseksi juuri ennen harjoituksen viimeistä kohtaamista.

Radioliikenne oli ohjeistuksen mukaista ja täytti riittävän kommunikaation ehdot, painottaa majuri Pekkala. Radioliikenne ei kuitenkaan tukenut riittävästi ohjaajien oikean tilannekuvan muodostumista.

Suosituksena ohjeistuksen tarkentaminen

Onnettomuustutkintaryhmä toteaa, että ohjaajat ovat toimineet lentotehtävää suorittaessaan voimassaolevien ohjeiden ja sääntöjen mukaisesti. Lentoturvallisuuden kehittämiseksi ryhmä esittää, että ilmataisteluun liittyvää ohjeistusta tarkennetaan etenkin radiopuhelinliikenteen osalta.

Tarkoitus olisi lisätä kommunikaatiota ilmataistelun aikana, ja parantaa siten ohjaajien tilannetietoisuutta, tarkentaa Pekkala.

Etsintä- ja pelastustoimintaan sekä onnettomuuden tutkintaan liittynyt eri viranomaisten välinen yhteistyö sujui hyvin. Tutkintaryhmä näkee kuitenkin myös viranomaisyhteistyössä kehittämisen mahdollisuuksia.

Yhteistoimintaharjoituksia tulisi olla enemmän, tarkentaa Pekkala. Niissä tulisi keskittyä kokonaisuuden johtamiseen sekä yhteisen tilannekuvan kokoamiseen ja jakamiseen. Lentopelastuskeskuksen ja pelastuslaitoksen johtosuhteiden osalta ohjeita tulisi tarkentaa siten, että ne soveltuisivat paremmin sotilaslento-onnettomuustilanteisiin.