Finnairin kone liukui vaikeassa kelissä ulos kiitotieltä – Otkes: Kenttäalueen turvallisuus varmistettava myös poikkeusoloissa

2021-11-10 13_33_11-L2021-02_Tutkintaselostus.pdf and 12 more pages - Personal - Microsoft_ Edge

Rahtilennolle Tokioon lähdössä ollut Finnairin Airbus A350 -tyyppinen lentokone liukui osin ulos liukkaalta rullaustieltä Helsinki-Vantaan lentoasemalla 21.2.2021 alkuillasta.

Helsinki-Vantaan lentoaseman talvikunnossapidon henkilöstöä oli vähennetty noin puoleen vuoden 2020 lopulla COVID-19-pandemian ja lentoliikenteen vähentymisen seurauksena.

Lentoaseman pitäjän tulee voida varmistaa kenttäalueen turvallisuus lentoliikenteelle tilanteessa kuin tilanteessa. Jos tätä ei voida tehdä, kenttäalueen osia täytyy tarvittaessa sulkea. Kynnys sulkemiselle on nyt liian korkea puutteellisen päätöksentekomenettelyn vuoksi.  Vastuuta turvalliselle toiminnalle vaikeissa keliolosuhteissa ei voi jättää vain miehistön suoriutumisen varaan, toteaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Toimintaympäristön muutokset olivat olleet merkittävät pandemian vuoksi. Tästä seurannut organisaatiomuutos ja sen hallinta oli jäänyt lentoaseman pitäjän harteille. Riskiarvio ja turvallisuuspoikkeamien hallinta olivat jääneet puutteellisiksi.

Ilmailuviranomaisen valvontarooli korostuu tällaisissa merkittävissä toimintaympäristön muutoksissa. Viranomaisen täytyy puuttua ennakoiden valvomiensa toimijoiden riskinhallintaan. Esimerkiksi eri kenttäalueiden käytettävyyden perusteet täytyisi arvioida uudestaan (kunnossapitokriteerit, -menettelyt, nopeudet jne.), lisää hallintapäällikkö Hannamari Helke.

Tutkinnassa selvisi myös, ettei lennonrekisteröintilaitteita varmistettu asianmukaisesti vaaratilanteen jälkeen, koska vaaratilanteen vakavuutta ei oivallettu. Lentokoneen miehistölle ei myöskään ollut käytännön ohjeita ohjaamon äänitallentimen varmistamiseen. Lentokoneen ohjaamon äänitallentimen tietojen varmistaminen on tärkeää, jotta tapahtuman syyt voidaan selvittää ja siten kehittää turvallisuutta.

Onnettomuustutkintakeskus antaa kolme turvallisuussuositusta nyt käsillä olevien kaltaisten vakavien vaaratilanteiden ehkäisemiseksi sekä yleisen turvallisuuden parantamiseksi. Finavia Oyj:tä suositetaan kehittämään selkeät päätöksenteon kriteerit ja menettelyt lentoaseman kenttäalueen tai sen osien sulkemiseen keliolosuhteiden vuoksi tai varmistamaan edellytykset niiden turvalliselle käytölle. Kaksi suosituksista kohdennetaan Liikenne- ja viestintävirastolle, jota suositetaan kehittämään valvontaa ilmailuorganisaatioiden toimintakentän nopeiden ja merkittävien muutosten varalta sekä tukemaan olemassa olevien organisaatioiden omavalvontaa. Lisäksi Liikenne- ja viestintäviraston tulee varmistaa, että lentoyhtiöiden käytännön toimintaohjeistukset sisältävät lennonrekisteröintilaitteiden varmistamisen.