Helsinki-Vantaan tammikuinen vaaratilanne oli lennonjohdon virhe

737MAX_Ada Lovelace_High-res_CMYK

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta vaaratilanteesta Helsinki-Vantaan lentoaseman kiitotiellä 18.1.2019 on valmistunut – riskianalyysi epävarmuustekijöiden poistamiseksi laskulupien annossa paikallaan

Perjantaina 18.1.2019 Helsinki-Vantaan lentoaseman kiitotielle 22L laskeutui noin klo 17.15 Turkish Airlinesin lento ja puolitoista minuuttia sen jälkeen Norwegian Air Internationalin lento. Liikennetilanne oli ajankohtaan nähden normaali ja näkyvyys oli hyvä.

Kun lennonjohto havaitsi edellä laskeutuneen koneen olevan kääntymässä pois kiitotieltä, seuraavalle koneelle annettiin laskulupa. Lisäksi lennonjohto antoi kahdelle SAS:n koneelle luvan ylittää aktiivinen kiitotie 22L Turkish Airlinesin koneen laskeuduttua, ennen Norwegianin konetta.

Turkish Airlinesin kone hidasti vauhtiaan kiitotiellä keskimääräistä enemmän. Kun Norwegianin kone oli saapumassa kiitotien kynnykselle, rullaava kone oli jo kokonaan poistumistien puolella. Kiitotie oli laskeutuvan koneen näkökulmasta vapaa, ja lentäjät keskittyivät turvallisen laskun suorittamiseen. Lennonjohdossa ei kuitenkaan ollut varmuutta siitä, liikkuuko Turkish Airlinesin kone lainkaan ja lennonjohto määräsi lopulta Norwegiania tekemään ylösvedon.

Ylösvetokäsky jäi laskeutumassa olevan koneen kannalta erittäin myöhäiseen vaiheeseen. Lentäjät eivät kuulleet käskyä, sillä ohjaamon Voimakas automaattiääni (auto call-out) peitti sen alleen. Laskeutuva kone ei tehnyt ylösvetoa, vaan laskeutui normaalisti, ja poistui kiitotieltä samaa poistumistietä kuin edellinen kone.

Lennonjohto luokitteli tapahtuman vakavaksi vaaratilanteeksi, mutta vaaratilanteesta ei aiheutunut vahinkoja eikä vaurioita.

Onnettomuustutkintakeskus antaa vastaavanlaisten vaaratilanteiden ehkäisemiseksi kolme turvallisuussuositusta:

Ensimmäinen turvallisuussuositus koskee niin sanottua kohtuullisen varmuuden periaatetta:

Laskulupa voidaan antaa varatulle kiitotielle kohtuullisen varmuuden periaatteen mukaisesti silloin, kun kiitotien voidaan perustellusti olettaa olevan vapaa laskeutuvan koneen ylittäessä kiitotien kynnyksen. Tähän periaatteeseen liittyy kaksi ehtoa: lennonjohtajan on seurattava aktiivisesti tilanteen kehittymistä ja antaa ylösvetokäsky riittävän aikaisin ja toisaalta lentokoneen on myös toteutettava annettu käsky. Norwegian Air Internationalin tapauksessa kaikki ehdot eivät vain täyttyneet, kertoo Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto toteuttaa yhdessä lennonjohtopalvelua tarjoavien toimijoiden (ANS Finland) kanssa kohtuullisen varmuuden periaatteella annettuja laskulupia koskevan ja pitempiaikaiseen seurantaan perustuvan riskianalyysin. Tulosten perusteella kehitetään olemassa olevaa järjestelmää siten, että siihen ei enää nykyisessä määrin sisälly ehtolauseiden kuvaamaa epävarmuutta.

Samalla on mahdollisuus luoda ohjeistus sille, missä tilanteissa ja olosuhteissa laskulupa voidaan antaa kohtuullisen varmuuden periaatteella ja milloin on käytettävä vaihtoehtoisia toimintatapoja, lisää johtaja Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa toiseksi, että lennonjohtopalvelua tarjoavat toimijat (ANS Finland) kiinnittävät huomiota lennonjohtajien äänenkäyttöön ja siihen, millä äänensävyllä ja -voimakkuudella kriittiset käskyt annetaan. Asiasta tulee kirjata selvät ohjeet, ja se on otettava huomioon lennonjohtajien koulutuksessa ja työpaikkaperehdytyksessä.

Laskeutumassa olleen liikennelentokoneen ohjaamomiehistö ei yksinkertaisesti kuullut ylösvetokäskyä, koska käsky peittyi muiden laitteiden äänien alle, toteaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa kolmanneksi, että Liikenne- ja viestintävirasto huolehtii yhdessä lennonjohtopalveluja tarjoavien toimijoiden (ANS Finland) kanssa siitä, että lennonjohdon käytännön toiminta vastaa annettuja ohjeita, ja tarvittaessa tarkentaa kansallisesti kiitotien vapautumista koskevaa määritelmää

Edellä laskeutuneen koneen jälkeistä kiitotien vapautumista koskevaa ohjetta tulkitaan suomalaisessa lennonjohtajayhteisössä eri tavoin. Turvallisuusjohtamisen yleisperiaatteiden mukaan ohjeiden ja käytännön toiminnan välillä ei saa olla ristiriitaa. Ohjeistusten tulisi ehdottomasti olla yhteneviä, painottaa tutkinnanjohtaja Kotiranta.