Kittilän lentoasemalla 4.1.2018 tapahtuneen liikelentokoneen oviturman onnettomuustutkinta valmis – kansainvälisiä turvallisuussuosituksia vastaavan ehkäisemiseksi

38821713265_d5f5c8fe26_z

Liikesuihkukoneen oviturma Kittilässä 4.1.2018 Kuva: OTKES

Kittilän lentoasemalla tapahtui 4. tammikuuta 2018 liikesuihkukoneen lähtövalmistelujen yhteydessä kuolemaan johtanut onnettomuus. Onnettomuustilanteessa koneen sisälle muodostunut ylipaine johti oven räjähdyksenomaiseen avautumiseen, kun koneen päällikkö avasi sen. Oven voima ja paine kohdistuivat päällikköön kaataen hänet selälleen. Päällikkö kuoli onnettomuuspaikalle. Myös oven vieressä ollut perämies kaatui paineaallon voimasta. Oven avautumisen voimaa kuvastaa se, että koneen ohjaamon takaseinämään kiinnitettyinä olleet sammutin ja palokirves irtosivat kiinnikkeistään ja sinkoutuivat ulos noin 5 metrin etäisyydelle oviaukosta.

Kansainvälisiä turvallisuussuosituksia vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi ja turvallisuuden parantamiseksi

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Israelin Ilmailuviranomainen (CAAI) valvoo, että Israel Aviation Industries yhtiö (IAI) päivittää Gulfstream G150-tyyppisen ja vastaavien ilma-alustyyppien toimintakäsikirjoja. Päivityksiin tulee lisätä varoitus ulosvirtausventtiilin aukiolon tarkistamisesta ennen oven sulkemista. Varoitukset päivityksissä tulee lisätä kohtiin, joissa mainitaan oven sulkemisen jouduttavan lämpenemistä tai jäähdytystä.

Gulfstream G150-tyyppisen ilma-aluksen kylmän sään toimintakäsikirjassa todetaan useassa kohdassa, että liikesuihkukoneen lämpenemistä voidaan jouduttaa sulkemalla ovi. Kylmää säätä koskevassa täydentävässä tarkastuslistassa on maininta siitä, kuinka apuvoimalaitetta käytettäessä tulisi tarkastaa, että ulosvirtausventtiili on täysin auki.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA tiedottaa ilmaliikenneoperaattoreita, maahuolintayhtiöitä sekä lentoasemien palo- ja pelastuspalvelun organisaatioita turvallisuusuhasta, joka saattaa aiheutua ilma-aluksen paineistumisesta maassa ja sen jälkeisestä oven räjähdyksenomaisesta avautumisesta. Tiedotteen tulee sisältää menetelmät, joilla turvallisuusuhkaa voidaan hallita sekä muistutuksen siitä, että kyseistä uhkaa koskeva koulutus tulee järjestää kaikille ilma-aluksia maassa käsitteleville henkilöille.

Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA on julkaissut tilaamansa matkustamoturvallisuutta koskevan tutkimuksen ”Study on CS-25 Cabin Safety Requirements” vuonna 2009. Tutkimuksessa kartoitettiin matkustamoturvallisuuteen vaikuttavat turvallisuusuhkat. Yksi esille noussut turvallisuusuhka oli ilma-aluksen matkustamon paineistuminen maassa ja sen jälkeinen oven räjähdyksenomainen avautuminen. Tutkimuksen johtopäätöksissä ja suosituksissa todetaan, että räjähdyksenomainen oven avautuminen on johtanut kuolemantapauksiin ja loukkaantumisiin, jotka olisi ollut mahdollista estää paremmilla työmenetelmillä tai paremmalla kommunikoinnilla. Tämä turvallisuusasia on oleellinen kaikissa ilmailuammateissa, joissa käsitellään ilma-alusta maassa.

Onnettomuustutkintakeskuksen johtamaan tutkintaan osallistui useiden eri maiden ja organisaatioiden edustajia ilmailun kansainvälisen luonteen johdosta. Onnettomuustutkintakeskus teki turvallisuustutkintalain 12§:n nojalla päätöksen valtuutettujen edustajien ja neuvonantajien osallistumisesta tutkintaan. Israelin liikenneministeriö, Yhdysvaltain turvallisuustutkintaviranomainen (NTSB), Itävallan (SUB) ja Saksan (BFU) lento-onnettomuustutkintaviranomaiset nimesivät tutkintaan valtuutetut edustajia ja neuvonantajia kansainvälisen siviili-ilmailujärjestö ICAO:n yleissopimuksen mukaisesti. Lisäksi Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) nimesi tutkintaan teknisen neuvonantajan EU:n ilmailuonnettomuustutkinta-asetuksen mukaisesti. Liikesuihkukoneen ohjaamoääni- ja lentoarvotallennin purettiin Saksan lento-onnettomuustutkintaviranomaisen laboratoriossa. Paineistuksen valvontayksikkö lähetettiin Yhdysvaltojen turvallisuustutkintaviranomaiselle, jonka valvonnassa laite tutkittiin.

Tutkintaselostus

MD500-helikopteri vaurioitui koulutuslennolla – ei henkilövahinkoja

md500

Hughes MD500-kevythelikopteri Kuva: Puolustusvoimat

Utin jääkärirykmentin MD500-kevythelikopteri vaurioitui koulutuslennolla Utin lentokenttäalueella torstaina 12. heinäkuuta noin kello 12. Onnettomuudesta ei aiheutunut henkilövahinkoja.

Onnettomuus tapahtui ohjaajien jatkokoulutusohjelman mukaisessa pakkotilanneharjoituksessa. Helikopterin pyrstö ja pääroottorin lavat vaurioituivat kovan maahanlaskun johdosta.

Helikopterissa oli tapahtumahetkellä kaksi henkilöä. Helikopterin ohjaaja ja lennonopettaja siirtyivät itse ulos vaurioituneesta koneesta ja heidät tarkastettiin Sotilaslääketieteen keskuksen Utin terveysasemalla. Onnettomuudesta ei syntynyt henkilövahinkoja.

Puolustusvoimat asettaa tapahtuman johdosta tutkintaryhmän.

Kiire ja myöhässä aloitettu jarrutus johtivat Norwegianin lentokoneen ulosajautumiseen Helsinki-Vantaalla viime kesänä

Dg14e-tWkAAIpJD

Kuva: OTKES

Helsinki-Vantaan lentoasemalla tapahtui 11.7.2017 vaaratilanne, jossa kentälle laskeutunut Norwegian Air Shuttle -yhtiön Boeing 737-800 -tyyppinen matkustajalentokone ajautui ulos kiitotien päästä. Koneessa oli kuuden hengen miehistö ja 168 matkustajaa. Vaaratilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Lentokoneeseen ja kiitotien päätyvalaisimiin tuli vaurioita.

Onnettomuustutkintakeskus antaa kaksi turvallisuussuositusta tutkintansa perusteella Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA:lle ilmailun turvallisuuden parantamiseksi ja vastaavien vaaratilanteiden estämiseksi. Pahimmillaan ulosajautumiset kiitotieltä voivat johtaa erittäin vakaviin seurauksiin.

Dg14e_MXkAEScm8

Kuva: OTKES

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA selvittää, miten ohjaamoyhteistyön koulutusta voidaan parantaa maassa operoinnin osalta. Tutkinnassa ilmeni kommunikaation puutteita ohjaamoyhteistyössä laskukiidon aikana. Tämä heikensi lentäjien valppautta ja tilannetietoisuutta.

Toimiva ohjaamoyhteistyö on oleellinen osa lentoturvallisuuden varmistamista. Lentäjien peruskoulutuksessa sekä säännöllisessä ohjaamoyhteistyön koulutuksessa korostetaan muun muassa määrämuotoisen viestinnän tärkeyttä sekä valmiutta puuttua tilanteisiin, joissa kokee turvallisuuden mahdollisesti vaarantuvan. Vaaratilanteista suuri osuus tapahtuu kiito- ja rullausteillä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA selvittää, ovatko nykyiset lentoliikenteen aikataulut realistisia ja vaikuttavatko ne lentoliikenteen käytäntöihin turvallisuutta heikentävästi. Lentoyhtiöillä on tiukat aikataulutavoitteet keskinäisen kilpailun ja taloudellisten tekijöiden vuoksi. Tasapainoilu aikataulutavoitteiden ja turvallisuustavoitteiden välimaastossa voi johtaa toimintatapoihin, jotka heikentävät turvallisuutta.

Matkustajakoneen jarrutus aloitettiin liian myöhään, jonka lisäksi märän kiitotien ja ilmajarrujen (spoilerit) puuttumisen vaikutusta jarrutusmatkaan ei ennakoitu. Vaaratilanteen taustalla vaikutti pyrkimys saada aikataulua kiinni sekä jouduttaa kiitotien vapauttamista. Lento lähti Tukholmasta 53 minuuttia myöhässä aikataulustaan. Se oli ollut myöhässä jo edellisessä lähdössä Helsingistä Tukholmaan, ja myöhästymisaika oli edelleen kasvanut. Koneiden kääntöajat lentokentillä ovat lyhyitä. Lyhyessä ajassa matkustajat vaihtuvat ja lentokone muun muassa tankataan, lastataan ja siivotaan. Yhdenkin asian viivästyminen johtaa helposti myöhästymiseen.

Lentäjien kannalta on ongelmallista, mikäli lennot myöhästyvät usein heistä riippumattomista syistä. Heillä on paine pyrkiä vähentämään myöhästymistä niin paljon kuin mahdollista. Tiukka pyrkiminen aikataulussa pysymiseen tai myöhästymisen vähentämiseen, voi olla turvallisuuden kannalta ristiriitaista.

Tutkintaselostus

ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS: Kolme turvallisuussuositusta Lievestuoreen 19.7.2017 lento-onnettomuudesta

35650468613_fb30727e20_z

Kuva: OTKES

Laukaan Lievestuoreella tapahtui 19.7.2017 lento-onnettomuus, jossa Piper j3C-65 Cub Mod -tyyppinen lentokone putosi laskeutumisen aikana metsään. Lentokoneessa yksin ollut ohjaaja kuoli välittömästi.

Piperin ohjaaja oli lähdössä yhdessä Kitfox-tyyppisen lentokoneen ohjaajan kanssa matkalle Lappiin Riitakorven lentotoimintaan tarkoitetulta yksityiseltä maa-alueelta. Ohjaajat päättivät lähteä ensin tarkastamaan lentosään ilmasta käsin. Heti nousun jälkeen he kuitenkin huomasivat, että sää oli huono aiotun lentoreittinsä suunnassa, jolloin he päättivät keskeyttää lentonsa ja palata odottamaan sään paranemista. Laskeutumisen aikana Piperin ilmanopeus pieneni ja vajoamisnopeus kasvoi. Lopuksi lentokone osui noin 25 metriä korkeaan puuhun ja lennettyään 110 metriä putosi metsään.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto velvoittaa ilmailun harrastajia ilmoittamaan valvotun ilmatilan läheisyydessä olevien lentotoimintaan käytettävien yksityisten maa-alueiden sijainnista sekä lentotoiminnasta ANS Finland Oy:n lennonneuvontaan.

Suomessa on useita Riitakorven kaltaisia yksityisiä maa-alueita, joilta tilapäistä lentotoimintaa harrastetaan maanomistajan luvalla. Riitakorvelle ei ollut anottu hyväksyntää valvomattomaksi lentopaikaksi Liikenteen turvallisuusvirastolta eikä siitä ollut tehty perustamisilmoitusta ilmailuviranomaiselle kevytlentopaikaksi. Riitakorven sijainti ei ollut yleisesti tiedossa.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Poliisihallitus ja Liikenteen turvallisuusvirasto täsmentävät yhteistoiminnassa ANS Finlandin kanssa ANS Finland Oy:n Ilmailun etsintä- ja pelastuskäsikirjan ja Poliisihallituksen ”Lento-onnettomuus/kadonneen etsintä ja poliisitutkinta” -ohjeiden sisällön yhteneviksi ja selkeiksi koskien maastoetsinnän johtovastuuta sekä viiveettömän maastoetsinnän aloittamista jo lentoetsintävaiheessa.

ANS Finland Oy:n Ilmailun etsintä- ja pelastuskäsikirjan ja Poliisihallituksen ”Lento-onnettomuus/kadonneen etsintä ja poliisitutkinta” -ohjeiden määritykset johtovastuusta sekä maastoetsinnän oikea-aikaisesta ja tehokkaasta käynnistämisestä olivat epäselvät.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että ANS Finland Oy laatii Lentopelastuskeskuksen käyttöön kysymyssarjat lento-onnettomuusvaara- ja -onnettomuustilanteita varten. Yksityiskohtaisilla kysymyssarjoilla voidaan nopeuttaa lentoetsintävaiheen aikaista kadonneen tai onnettomuuteen joutuneen ilma-aluksen löytymistä ja/tai maastoetsinnän suuntaamista todennäköisimmälle onnettomuusalueelle.

Tutkintaselostus (pdf)

Kittilän turmakoneen sisällä oli ylipaine – paiskasi oven päin lentokapteenia

38821713265_d5f5c8fe26_z

Kuva: OTKES

Kittilän lentoasemalla 4.1.2018 tapahtuneen liikesuihkukoneen oviturman tutkinta etenee

Onnettomuustutkintakeskus on tehnyt 11-12.1.2018 teknistä tutkintaa ja testauksia liikesuihkukoneelle, jonka ovi iskeytyi ulos kovalla paineella 4. tammikuuta Kittilän lentoasemalla. Onnettomuudessa kuoli ovea avaamassa ollut lentokapteeni.

Tutkinnassa selvisi, että koneen sisälle oli muodostunut ylipaine, minkä johdosta ovi iskeytyi auki suurella voimalla. Tutkinnassa on testattu ja selvitetty muun muassa matkustamon paineistuksen toimintaa, sen käyttötapoja ja -ohjeistusta.

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta jatkuu muun muassa ohjaamon äänitallentimen ja lentoarvotallentimen tietojen sekä koneen käyttöä ohjeistavien manuaalien analysoinnilla. Lisäksi tehdään täydentäviä kuulemisia. Tutkinta valmistuu 6-12 kuukauden aikana.

Turvallisuustutkinnan tarkoituksena on turvallisuuden parantaminen ja vastaavien onnettomuuksien ehkäiseminen.

Onnettomuustutkintakeskus: Neljä turvallisuussuositusta vakavasta vaaratilanteesta Helsinki-Vantaan lentokentällä 28.10.2016

medium_helsinki_airport_tower_2013

Helsinki-Vantaan lentokentällä tapahtui vakava vaaratilanne 28.10.2016. Lennonjohto antoi epähuomiossaan luvan rullaavalle Finnairin matkustajalentokoneelle ylittää laskeutuvan liikenteen aktiivisen kiitotien, jossa oli juuri laskeutumassa SAS:n matkustajalentokone.  Ohjaamon miehistö huomasi virheen, eivätkä he lähteneet ylittämään kiitotietä. Pian huomattuaan erehdyksensä myös lennonjohtaja korjasi antamansa virheellisen selvityksen.

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) antaa neljä turvallisuussuositusta vakavien vaaratilanteiden ja onnettomuuksien välttämiseksi ja ilmailuturvallisuuden parantamiseksi:

OTKES suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto velvoittaa Finavia Oyj:n ja ANS Finland Oy:n tekemään yhdessä riskianalyysin Helsinki-Vantaan lentoasemalla aktiivisen kiitotien yli rullaamisesta rinnakkaiskiitotieoperoinnin yhteydessä.

Finavialla on Liikenteen turvallisuusviraston hyväksymä ja Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA:n vaatimukset täyttävä turvallisuudenhallintajärjestelmä, jolla voidaan tehdä riskianalyyseja. Riskianalyysillä olisi tässä tapauksessa tarkoitus arvioida turvallisuuden näkökulmasta ilma-alusten rullaamista aktiivisen kiitotien ylitse käytössä oleville rinnakkaiskiitoteille Helsinki-Vantaan lentoasemalla.

Toiseksi OTKES suosittaa, että Finavia Oyj hankkii yhteistyössä ANSF Oy:n kanssa Helsinki-Vantaan lähilennonjohdossa käytössä oleviin järjestelmiin perustuvan teknisen varoitusjärjestelmän.

Helsinki-Vantaan lähilennonjohdossa on käytössä erilaisia varoitusjärjestelmiä, joihin on teknisesti mahdollista kytkeä ilma-alusten ja ajoneuvojen liikkumiseen perustuvia automaattisia varoituksia. Tällä hetkellä ilma-alusten ja ajoneuvojen liikkumiseen perustuvat varoitukset eivät ole nykyisen ohjeistuksen takia käytössä. Varoitus voisi kertoa esimerkiksi ristiriidasta ilma-aluksen sijaintitiedon ja pysäytysvalorivin statuksen välillä.

Kolmanneksi OTKES suosittaa, että ANS Oy varmistaa riittävän ja laadukkaan HF-tekijöiden (Human Factors) koulutuksen sekä kouluttajien HF-pätevyyden lennonjohtajien täydennys- ja kertauskoulutuksissa.

Liikennemäärien kasvaessa ja teknisten järjestelmien monimutkaistuessa ihmisen toiminnalla on yhä keskeisempi merkitys lentoturvallisuuden hallinnan kannalta.  OTKES havaitsi tutkinnassa, että inhimillisiin tekijöihin liittyvän koulutuksen painoarvo oli viime vuosien aikana vähentynyt, vaikkakin vuoden 2017 alusta voimaan astunut EU-asetus nyt velvoittaa HF-koulutusta osana lennonjohtajan lupakirjan kertauskoulutusta. Koulutuksen avulla voitaisiin muun muassa paremmin tiedostaa lennonjohtajan työn sisältämät ristiriitaiset tavoitteet, kuten esimerkiksi mahdollisimman nopea ja turvallinen lennonjohtaminen.

Lisäksi OTKES suosittaa, että ANS Finland Oy yhteistoiminnassa säähavaintopalloja operoivan yrityksen kanssa kehittää toimintaa niin, että säähavaintopallojen lähettämisen kuormittavuutta puhelinliikenteen muodossa voidaan lähilennonjohdon työpisteissä vähentää.

Säähavaintopalloja lähettävä yritys pyytää lähetysluvan lähilennonjohdosta puhelimitse. Puheluihin vastaa joko vuoroesimies tai toinen lennonjohdossa työskentelevä henkilö. Koska vuoroesimies ei ollut paikalla, lähilennonjohtaja vastasi kolmeen sääpalloja koskevaan puheluun ennen vakavaa vaaratilannetta.  Suosituksella kohdistetaan huomio sellaisiin lennonjohdon työtä häiritseviin tekijöihin, joita tulisi ilmailuturvallisuuden parantamiseksi vähentää.

Onnettomuustutkintakeskus: Kaksi turvallisuussuositusta ilmailuturvallisuuden parantamiseksi Oulun 3.10.2016 lento-onnettomuuden johdosta

2017-05-11 14_37_21-Tutkintaselostus_L2016-02.pdf - Nitro Pro 9 (Expired Trial)

Kuva: Finavia / Oulun Lentokenttä

Reims F406 Caravan II -lentokone (OH-OTL) lensi tavanomaista rahtilentoa Rovaniemen lentoasemalta Ouluun 3.10.2016. Lentokoneessa oli kahden hengen miehistö ja rahtina postia. Lentokone oli lennolle lähdettäessä lentokelpoisuutta koskevien vaatimusten osalta lentokelpoinen. Ohjaajat ja mekaanikot olivat asianmukaisesti koulutettuja ja heidän lupakirjansa ja kelpoisuutensa olivat voimassa. Laskeutumisen aikana koneen oikea päälaskuteline petti. Lentokone vaurioitui, henkilövahingoilta vältyttiin.

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) antaa kaksi turvallisuussuositusta vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi ja ilmailuturvallisuuden parantamiseksi.

Ensimmäiseksi OTKES suosittaa, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) velvoittaa lentokoneen tyyppihyväksynnän haltijaa tarkistamaan ja päivittämään Reims F406 -tyypin huolto-ohjeistuksen siten, että päälaskutelineen asennusohjeistuksessa olevat puutteellisuudet korjataan. Laskutelineen asennusohje ei sisällä kaikkia tarvittavia työvaiheita ja osa työvaiheista on epätarkoituksenmukaisessa järjestyksessä. Ohje ei myöskään varoita saranatapin väärän asennuksen mahdollisuudesta.

Lentokoneeseen oli tehty juuri ennen kyseistä lentoa määräaikainen laskutelinehuolto, jossa päälaskutelineet oli irrotettu koneesta. Huollon yhteydessä tehtiin oikeaa laskutelinettä koskeva asennusvirhe. Asennuksen aikana tehdyt tarkastukset olivat puutteelliset, eikä myöhemmin tehty lopputarkastuskaan ulottunut saranatapin oikeaan asennukseen tai sen varmistamiseen. Virheellinen tai puutteellinen ohjeistus ei tue työn suoritusta. Työvirheiden todennäköisyys kasvaa ja samalla lentoturvallisuus vaarantuu.

Toiseksi OTKES suosittaa, että Yhdysvaltain ilmailuviranomainen (FAA) velvoittaa lentokoneen tyyppihyväksynnän haltijaa tarkistamaan ja tarvittaessa päivittämään Cessna 404 -tyypin ja muiden polviniveltyyppistä laskutelinemallia käyttävien konetyyppiensä huolto-ohjeistuksen siten, että päälaskutelineen asennusohjeistuksessa mahdollisesti olevat puutteellisuudet korjataan. On mahdollista, että laskutelineen asennusohje ei sisällä kaikkia tarvittavia työvaiheita ja osa työvaiheista on epätarkoituksenmukaisessa järjestyksessä.

Reims F406 -lentokonetyyppi perustuu Cessna 404 -tyyppiin. Lentokoneissa on sama laskutelinerakenne ja mahdollisesti myös huolto-ohjeistus on osiltaan sama. Samaa laskutelinemallia on myös mahdollisesti muissa Cessnan valmistamissa tyypeissä.

Tutkintaselostus, tiivistelmä ja liitteet www.turvallisuustutkinta.fi –sivuilla

 

Tutkinta lentokoneen OH-BEX nokkatelineen toimintahäiriöstä johtuneesta onnettomuudesta Helsinki-Vantaan lentoasemalla 26.8.2015 on valmistunut

2016-10-03-14_29_00-l2015-02_tutkintaselostus-pdf-nitro-reader-3

Kuva: Onnettomuustutkintakeskus

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta 26.8.2015 Helsinki-Vantaan lentoasemalla tapahtuneen Beechcraft King Air C90 –tyyppisen lentokoneen onnettomuudesta on valmistunut. Onnettomuus johtui koneen laskutelinejärjestelmän nokkatelineen käyttölaitteen liikeruuvin vaurioitumisesta. Onnettomuuden syntyyn vaikutti myös varamenetelmän puuttuminen laskutelineen liikeruuvin vaurioitumisen varalle. Lentokone vaurioitui huomattavasti onnettomuudessa, henkilövahingoilta vältyttiin.

Lentokone lähti rahtilennolle Helsinki-Vantaan lentoasemalta Ruotsin Örebrohon 26.8.2015. Koneessa oli kahden hengen miehistö ja rahtina lääkeaineita. Muita henkilöitä ei ollut koneessa. Lentokone oli lennolle lähdettäessä lentokelpoisuutta koskevien vaatimusten mukaisesti lentokelpoinen, ohjaajat asianmukaisesti koulutettuja, ja heidän lupakirjansa ja kelpoisuutensa olivat voimassa.

Kun ohjaajat valitsivat laskutelineen lentoonlähdön jälkeen ylös, kuului nokkatelineestä normaalista poikkeava rusahdus. Merkkivalo osoitti, että laskuteline ei ollut tullut normaalisti ylös. Ohjaajat tekivät hätätoimenpideohjeistuksen mukaiset toimenpiteet, mutta nokkatelineen alaslukittumista osoittava merkkivalo ei syttynyt.

Ohjaajat päättivät palata takaisin lähtökentälle. Laskeutumisen yhteydessä lentokoneen nokka liukui maassa noin 500 metriä. Nokka, laskutelineluukut ja potkurit vaurioituivat. Lentoaseman pelastustoimi oli valmiudessa kiitotien läheisyydessä.

Lentokoneen nokkatelineen käyttölaite vaurioitui toimintakelvottomaksi, kun liikeruuvin mutterikierteet leikkautuivat irti telineitä sisään otettaessa. Leikkautuminen johtui pitkälle edenneestä pronssikierteiden kuluneisuudesta, jolloin ne eivät lopulta enää kestäneet välitettyä voimaa. Huoltovaatimusten mukaisesti välystarkastus ja voitelu suoritetaan 1000 laskeutumisen tai 30 kuukauden välein. Vaurioituessaan käyttölaitteelle oli kirjattu noin 900 laskeutumista.

Teknisessä tutkinnassa havaittiin, että nokkalaskutelineen käyttölaitteen liikeruuvin kierteet olivat huomattavasti kuluneet, jopa alle kolmasosaan alkuperäisestä vahvuudestaan. Liikeruuville ominaista kulumista nopeutti se, että voitelutapa ei takaa tasaista voitelua kierteiden pinnoilla ajan kuluessa.

Telineen toimintaperiaatteesta johtuen liikeruuvi muodostaa kriittisen heikon lenkin telineiden toiminnan kannalta. Nokkalaskutelineen varamenetelmä on suunniteltu vain sähköjen menettämisen tai sähkömoottorin rikkoutumisen varalle. Näin ollen varamenetelmän käsikahvalla ei ole mahdollista lukita telineitä alas laskeutumisasentoon, jos liikeruuvin kierteen pettävät irtileikkautumalla.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Yhdysvaltain ilmailuviranomainen FAA – Federal Aviation Administration – velvoittaa lentokoneen valmistajaa tarkistamaan huoltovaatimusta siten, että välystarkastusjaksoa lyhennetään merkittävästi ja että kierteiden kulumisnopeus otetaan huomioon.

Turvallisuussuositus annetaan turvallisuuden parantamiseksi, vastaavien onnettomuuksien ennaltaehkäisemiseksi ja vahinkojen minimoimiseksi.

Vahva potilastietojen luottamuksellisuus turvasi lentäjän, mutta ei matkustajia Germanwingsin onnettomuudessa

2015-07-17 13_54_37-easan-raportti-task-force-on-measures-following-the-accident-of-germanwings-flig

Euroopan komissio on julkaissut tänään Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASAn työryhmän laatiman raportin Germanwingsin lento-onnettomuudesta vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi. ”Vahva potilastietojen luottamuksellisuus turvasi lentäjän, mutta ei matkustajia”, toteaa Trafin ilmailujohtaja Pekka Henttu. Raportin uusilla suosituksilla pyritään myös  parempaan tasapainoon turvallisuuden ja potilastietojen luottamuksellisuuden välillä.

24.3.2015 tapahtunutta Germanwingsin lento-onnettomuutta tutkivan Ranskan onnettomuustutkintaviraston alustavan raportin mukaan perämies tuhosi koneen tarkoituksellisesti. Onnettomuudessa menehtyi 144 henkilöä. Onnettomuustutkinta valmistunee vuoden loppuun mennessä.

Euroopan komission liikennekomissaari Violeta Bulc antoi 6.5.2015 Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASAlle tehtäväksi laatia suosituksia vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi. EASAn työryhmässä oli vahva suomalaisedustus – mukana olivat Trafin ilmailujohtaja Pekka Henttu ja lentokapteeni, psykologi Matti Sorsa. Työryhmä luovutti raporttinsa komissaari Violeta Bulcille 16.7.2015.

Suosituksilla tasapainoa lentäjän terveystietojen luottamuksellisuuteen ja yleiseen turvallisuuteen

Raportti sisältää kuusi suositusta. Erityistä huomiota suositusten valmistelussa kiinnitettiin lentäjän terveystietojen luottamuksellisuuden ja yleisen turvallisuuden tasapainoon sekä turvallisuustavoitteiden ja suositettujen toimenpiteiden järkevään suhteeseen. Lentäjien osalta toimenpidesuositukset kohdistuvat kaupallisen ilmakuljetuksen lentäjiin.

”EASA laatii syyskuun aikana suositusten täytäntöönpanosuunnitelman. Esitetyt toimenpiteet ovat komission ja EASAn toimivaltaan kuuluvia, lukuun ottamatta potilastietojen luottamuksellisuutta koskevaa suositusta”, sanoo Henttu.  ”Komissaari Bulc esitti, että suositusten täytäntöönpanossa komission ja EASAn osalta tulisi noudattaa ns. nopeutettua menettelyä. Pidän tätä erittäin tärkeänä”, Henttu jatkaa.

Ilmailupsykologialla tärkeä rooli

”Erityisen merkittävää on se, että nyt tunnistetaan ja tunnustetaan ilmailupsykologian tärkeä rooli. Oikeastaan se olisi pitänyt tehdä jo vuosikymmeniä sitten. Suomessahan psykologisia arviointeja on tehty koulutusorganisaatioiden ja lentoyhtiöiden oma-aloitteisuuteen perustuen, Henttu toteaa. ”On kuitenkin oleellista, että ilmailupsykologian työtä tekevät ilmailun toimintaympäristön ja erityisesti ohjaamotyöskentelyn tuntevat ammattilaiset”, Henttu jatkaa. 

Trafin ilmailujohtajan mukaan myös lentäjien terveystietojen yhteisen eurooppalaisen tietojärjestelmän luominen on erittäin tärkeää. Näin varmistetaan lentäjien terveystietojen siirtyminen eri maiden välillä. 

”Olen tyytyväinen työryhmän tuloksiin myös siinä mielessä, että raportissa tulee esille myös Trafin sääntelyn periaatteita: suhteellisuutta on noudattava. Onnettomuuksiin liittyvissä jälkitilanteissa on vältettävä ns. traumasääntelyä, joka on helposti ylimitoitettua”, Henttu toteaa.

Euroopan komission tiedote

Tiedostot

 

Laskuvarjohyppääjä kuoli onnettomuudessa Kouvolan Utissa

Pääkaupunkiseudulta kotoisin oleva 36-vuotias mies menehtyi laskuvarjohypyssä sattuneessa onnettomuudessa Kouvolan Utissa perjantai-iltana. Mies kuului kokeneeseen hyppyseurueeseen, joka oli suorittanut päivän mittaan useampia laskuvarjohyppyjä. Illalla noin kello 20 viimeisen hyppykierroksen aikana toinen hyppääjä oli juuri ennen laskeutumista ilmeisesti osunut miehen varjoon seurauksella, että mies putosi hallitsemattomasti maahan. Mies toimitettiin sairaalaan. Annetusta ensiavusta huolimatta hän kuoli saamiinsa vammoihin.

Kysymys oli vapaa-ajalla harrastustoiminnassa sattuneesta onnettomuudesta.