Finnairin kone liukui vaikeassa kelissä ulos kiitotieltä – Otkes: Kenttäalueen turvallisuus varmistettava myös poikkeusoloissa

2021-11-10 13_33_11-L2021-02_Tutkintaselostus.pdf and 12 more pages - Personal - Microsoft_ Edge

Rahtilennolle Tokioon lähdössä ollut Finnairin Airbus A350 -tyyppinen lentokone liukui osin ulos liukkaalta rullaustieltä Helsinki-Vantaan lentoasemalla 21.2.2021 alkuillasta.

Helsinki-Vantaan lentoaseman talvikunnossapidon henkilöstöä oli vähennetty noin puoleen vuoden 2020 lopulla COVID-19-pandemian ja lentoliikenteen vähentymisen seurauksena.

Lentoaseman pitäjän tulee voida varmistaa kenttäalueen turvallisuus lentoliikenteelle tilanteessa kuin tilanteessa. Jos tätä ei voida tehdä, kenttäalueen osia täytyy tarvittaessa sulkea. Kynnys sulkemiselle on nyt liian korkea puutteellisen päätöksentekomenettelyn vuoksi.  Vastuuta turvalliselle toiminnalle vaikeissa keliolosuhteissa ei voi jättää vain miehistön suoriutumisen varaan, toteaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Toimintaympäristön muutokset olivat olleet merkittävät pandemian vuoksi. Tästä seurannut organisaatiomuutos ja sen hallinta oli jäänyt lentoaseman pitäjän harteille. Riskiarvio ja turvallisuuspoikkeamien hallinta olivat jääneet puutteellisiksi.

Ilmailuviranomaisen valvontarooli korostuu tällaisissa merkittävissä toimintaympäristön muutoksissa. Viranomaisen täytyy puuttua ennakoiden valvomiensa toimijoiden riskinhallintaan. Esimerkiksi eri kenttäalueiden käytettävyyden perusteet täytyisi arvioida uudestaan (kunnossapitokriteerit, -menettelyt, nopeudet jne.), lisää hallintapäällikkö Hannamari Helke.

Tutkinnassa selvisi myös, ettei lennonrekisteröintilaitteita varmistettu asianmukaisesti vaaratilanteen jälkeen, koska vaaratilanteen vakavuutta ei oivallettu. Lentokoneen miehistölle ei myöskään ollut käytännön ohjeita ohjaamon äänitallentimen varmistamiseen. Lentokoneen ohjaamon äänitallentimen tietojen varmistaminen on tärkeää, jotta tapahtuman syyt voidaan selvittää ja siten kehittää turvallisuutta.

Onnettomuustutkintakeskus antaa kolme turvallisuussuositusta nyt käsillä olevien kaltaisten vakavien vaaratilanteiden ehkäisemiseksi sekä yleisen turvallisuuden parantamiseksi. Finavia Oyj:tä suositetaan kehittämään selkeät päätöksenteon kriteerit ja menettelyt lentoaseman kenttäalueen tai sen osien sulkemiseen keliolosuhteiden vuoksi tai varmistamaan edellytykset niiden turvalliselle käytölle. Kaksi suosituksista kohdennetaan Liikenne- ja viestintävirastolle, jota suositetaan kehittämään valvontaa ilmailuorganisaatioiden toimintakentän nopeiden ja merkittävien muutosten varalta sekä tukemaan olemassa olevien organisaatioiden omavalvontaa. Lisäksi Liikenne- ja viestintäviraston tulee varmistaa, että lentoyhtiöiden käytännön toimintaohjeistukset sisältävät lennonrekisteröintilaitteiden varmistamisen.

Otkes: Finnairin koneen matkustamo­henkilöstön jäsenen putoaminen porras­autolta oli seurausta sekavasta viestinnästä

61333249_2242077429241933_1780286827777753088_o

Kuva: Swissport Finland

Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi tutkinnan, jossa selvitettiin matkustamohenkilökunnan jäsenen tippumista Finnairin A320-lentokoneen viereen pysäköidyn porrasauton päältä asematasolle 13.1.2020.

Onnettomuuden syyt liittyvät monelta osin puutteelliseen sisäiseen viestintään sekä kollegojen että kentän ja alan toimijoiden välillä.

Finnairin käsikirjat ja ohjeistus ohjeistavat henkilökuntaa siitä, kenen kuuluu näyttää porrasauton kuljettajalle niin sanottu OK-merkki siitä, että matkustajat ovat poistuneet koneesta ja porrasauton voi ajaa pois. 13.1.2020 sattuneessa onnettomuudessa henkilökunnan jäsenillä ei kuitenkaan ollut selvyyttä siitä, kenen merkki piti näyttää – eikä myöskään samaa tilannetietoisuutta siitä, oliko merkki näytetty vai ei. Tästä seurasi se, että lopulta loukkaantunut henkilökunnan jäsen luuli merkin annon olevan hänen vastuullaan ja poistui antamaan merkkiä porrasauton päälle, josta hän horjahti alas, kun porrasauton lähti liikkeelle, toteaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Tutkinnassa selvisi myös, että avunhälyttämisen käytännöissä oli yhdenmukaistamista. Tutkittavassa onnettomuudessa apu kuitenkin saatiin paikalle nopeasti tästä huolimatta.

Ilmailun toimijat tekevät lakisääteisesti poikkeamista, vaaratilanteista ja onnettomuuksista poikkeamaraportin, joka lähetetään myös Liikenne- ja viestintävirastolle. Ilmailun toimijoiden turvallisuudenhallintaorganisaatiot tekevät poikkeamista riskiarvioita ja ryhtyvät tarvittaessa toimenpiteisiin turvallisuuden parantamiseksi. Poikkeama-asetus velvoittaa myös jokaista onnettomuudessa osallisena ollutta organisaatiota ja toimijaa kirjoittamaan poikkeamaraportin, mutta asetus ei kuitenkaan vaadi organisaatioita jakamaan poikkeamaraportteja keskenään. Vaikka Suomessa on viimeisen viiden vuoden aikana sattunut 50 aiheeseen liittyvää poikkeamaa, poikkeamaraporteissa mainitut turvallisuusuhat eivät ole aiheuttaneet valvonta- tai muita toimenpiteitä Liikenne- ja viestintävirastolla. Finnair ei myöskään ollut käynnistänyt merkittäviä toimenpiteitä heitä koskevien aiheeseen liittyvien poikkeamien osalta.

Tässä ei nyt auta se, että poikkeamat on ilmoitettu, jos niissä mainitut asiat jäävät arkistoitumaan laatikon pohjalle. Raportteja olisi tarkoitus käsitellä koordinoidusti siten, että ongelmista ja tilanteista voidaan ottaa oppia, lisää Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus antaa tämän onnettomuuden seurauksena kuusi turvallisuussuositusta, jotka liittyvät matkustamohenkilökunnan tilannetietietoisuuden parantamiseen sisäistä viestintää selkeyttämällä ja virtaviivaistamalla, avun hälyttämiskäytäntöihin onnettomuustilanteessa sekä poikkeamia koskevana kommunikaatioon eri toimijoiden välillä.

Otkes: Imatran Immolan lentoturman syynä oli koneen liian alhainen lähtönopeus

immola_640

Kuva:Ko­neen len­tä­jän ot­ta­ma kuva on­net­to­muus­ko­nees­ta

Alustava tutkinta laskuvarjohyppääjiä kuljettaneen lentokoneen epäonnistuneesta lentoonlähdöstä ja sitä seuranneesta onnettomuudesta Immolan lentokentällä 8.8.2020 on valmistunut. Lentokone lähti lentoon liian pienellä nopeudella.

Huomattuaan, ettei lentokone nouse tarpeeksi nopeasti ylittääkseen kiitotien jatkeella olevat puut, lentäjä päätti tehdä pakkolaskun kiitotien viereiselle nurmialueelle. Lentokone törmäsi maahan pyörähtäen katolleen. Onnettomuus aiheutti yhden vakavan ja viisi lievää loukkaantumista. Lentokone vaurioitui onnettomuudessa.

Onnettomuustutkintakeskus on alustavan tutkinnan perusteella päättänyt, että tapauksen erityispiirteet eivät edellytä varsinaista tutkintaa.

Otkes: Nykyinen ultrakevyt­lentokoulutus ei anna riittäviä valmiuksia turvalliseen lento­harrastukseen

a-light-aircraft-1577900470yPR

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnat ultrakevyiden lentokoneiden onnettomuuksista Tampere-Pirkkalan lentoasemalla 31.7.2019 sekä Euran lentopaikalla 8.9.2019 ovat valmistuneet.

Tampere-Pirkkalassa sattuneessa onnettomuudessa lento-oppilaan oli tarkoitus lähteä noin puoli tuntia kestävälle yksinlennolle. Nousussa kone sakkasi ja putosi maahan. Lento-oppilas kuoli onnettomuudessa.  Sivuperäsinpolkimien virheellinen käyttö luultavasti aiheutti ilma-aluksen hallinnan menetyksen.

Euran lentopaikalla sattuneessa onnettomuudessa lento-oppilas oli palaamassa pitkän koulutuspäivän jälkeen yksin tehdyltä matkalennolta Euraan. Laskeutuminen ei sujunut suunnitellusti ja lentokone sakkasi ylösvedon jälkeen kallistuen vasemmalle ja putosi läheiseen metsään. Lento-oppilas selvisi onnettomuudesta lievin vammoin. Lento-oppilaalle oli onnettomuuspäivänä kertynyt paljon lentoaikaa ja vaikka kansallinen ilmailumääräys määritteleekin oppilaan maksimilentojana päivän aikana, ei määräys ota huomioon matkalentoa, jota lento-oppilaalle oli onnettomuuspäivänä kertynyt paljon.

Ultrakevytlentokoulutusta annetaan lentokerhoissa eri puolilla Suomea. Koulutuksessa käytetään yleisesti Suomen Ilmailuliiton julkaisemaa ja Liikenne- ja viestintäviraston hyväksymää koulutusohjelmaa. Vaikka koulutusohjelma on velvoittava, käytännön toteutuksessa on eroja koulutusorganisaatioiden välillä, kertoo Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Käytännössä harrasteilmailun parissa toimivilta tahoilta edellytetään paljon omavalvontaa, lisää Nurmi.

Nykyinen ultrakevytlentokoulutus ei yksinkertaisesti takaa riittäviä valmiuksia turvalliseen lentoharrastukseen, toteaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta. Ultrakevytilmailun kansalliset koulutusvaatimukset ovat kevyemmät verrattuna Euroopan lentoturvallisuusviraston, EASA:n, harrasteilmailun LAPL/PPL- koulutusvaatimuksia noudattaviin koulutuksiin. Tätä on perusteltu sillä, että ultrakevyet lentokoneet ovat kevyempiä, hitaampia ja helpommin lennettäviä, eikä niistä aiheudu suurta vaaraa ulkopuolisille – tämä käsitys on suoraan 1970-80 -luvuilta ja todellisuudessa ultrakevyiden rakenne ja lentonopeus ovat kehittyneet 2000-luvulla huomattavasti.

Työnjako ilmailun turvallisuustyössä ei tällä hetkellä ole selvä ja painopiste on selkeästi liikenneilmailussa – ei harrasteilmailussa, lisää professori Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus on antanut viime marraskuussa Tampere-Pirkkalan onnettomuutta koskevan tutkinnan aikana havaitun onnettomuusuhan vuoksi turvallisuussuosituksen Tšekin tasavallan harrasteilmailuliitolle (LAACR)

Jos meidän julkaisemaamme kuvaa ohjaamosta katsoo, näkee selvästi, että kaksoisohjainten sivuperäsinpolkimet ovat huomattavan lähellä toisiaan ja erehtyminen mahdollista – varsinkin jos ollaan yksinlennolla, jolloin viereiset polkimet eivät ole käytössä, kertoo tutkinnanjohtaja Kotiranta. Koneen valmistaja on kyllä julkaissut vapaehtoisen huoltotiedotteen ohjaamoergonomian parantamiseksi. Suositamme, että muutostyöstä tulisi pakollinen, lisää Kotiranta. 

Onnettomuustutkintakeskus antaa Tampere-Pirkkalan ja Euran onnettomuuksien seurauksena Liikenne- ja viestintävirasto Traficomille kaikkiaan viisi suositusta, jotka liittyvät lentokoulutukseen: sen jaksottamiseen, laadunvalvontaan, kotimaan koulutusvaatimusten harmonisointiin EASA:n harrasteilmailun LAPL/PPL-koulutusvaatimusten kanssa, sekä turvallisuustyön työnjakoon ja resurssointiin. Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Sisäministeriö ja Liikenne- ja viestintävirasto yhdessä huolehtivat siitä, että ilma-alusten pelastustoiminnasta vastaaville ja poliisille on tarjolla ajantasaista tietoa ja koulutusta rakettikäyttöisten pelastusvarjojen turvallisesta deaktivoinnista.

Onnettomuus­tutkintakeskus: Drone-ilmailun lentotiedottamista pitää parantaa

Valkeakoski_drone_529

Kuva: OTKES

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta lentokoneen ja kauko-ohjatun ilma-aluksen yhteentörmäysvaarasta Valkeakoskella 6.2.2019 on valmistunut. Ilmavoimien Learjet 35 A/S ja Pirkanmaan pelastuslaitoksen kauko-ohjattu ilma-alus DJI Phantom 4 Pro Obsidian (drone) olivat yhteentörmäysvaarassa Valkeakoskella 6.2.2019. Kohtaamistilanteessa Learjet lensi noin 10 metriä kauko-ohjattua ilma-alusta matalammalla ja niiden sivuttaisetäisyys oli noin 60 metriä.

Learjet oli lähtenyt kertauskoululennolle, joka sisälsi matalalentotoimintaa. Pirkanmaan pelastuslaitos teki Learjetin jo ollessa lennolla ennakkoilmoituksen miehittämättömästä ilma-alustoiminnasta (RPAS) Tampere-Pirkkalan lennonjohtoon ja aloitti lentotoiminnan Valkeakoskella.

Tieto RPAS-toiminnasta ei välittynyt lennonjohtajalle, eikä RPAS-toiminnasta annettu ilmailijoille lentotiedotuspalvelua. Mikäli lennonjohto olisi varoittanut Learjetin miehistöä yhteentörmäysvaarasta olisi vaaratilanne voitu välttää. Pirkanmaan pelastuslaitoksella ja Suomen lennonvarmistusjärjestelmää ylläpitävällä ANS Finland Oy:llä ei ollut yhteistoimintasopimusta RPAS-toiminnasta, eikä menettelyä ennakkoilmoituksista ollut sovittu.

Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä turvallisuussuositusta ilmailun turvallisuuden parantamiseksi ja vastaavanlaisten tilanteiden ehkäisemiseksi.

Miehittämätön ilmailu on kasvanut voimakkaasti. Suomessa lennonjohdolta puuttuvat silti yhtenäiset menettelyt miehittämättömän ilmailun ennakkoilmoitusten käsittelystä ja miehittämättömän ilmailun lentotiedotuspalvelun antamisesta, kertoo professori Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskuksesta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa, että ANS Finland Oy ohjeistaa menettelyt RPAS-toimintaan liittyvien ennakkoilmoitusten käsittelystä ja siihen liittyvän lentotiedotuspalvelun antamisesta.

Ilmailulain mukaan miehittämätön ilma-alus saa poiketa lentosäännöistä muulta ilmailulta erotetulla alueella, mutta velvoite lentosääntöjen noudattamisesta RPAS-toiminnassa on epäselvä, lisää Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa toiseksi, että Liikenne- ja viestintäministeriö varmistaa, että RPAS-toimintaa koskeva sääntely on johdonmukaista.

Menetelmiä, joilla valtion ilmailun eri toimijat saisivat tiedon suunnitellusta, aloitetusta tai päättyvästä lentotoiminnasta, ei ole selvitetty eikä otettu käyttöön, kertoo tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa kolmanneksi, että Sisäministeriö varmistaa, että valtion ilmailun toimijat ja lääkärihelikopteritoiminnasta vastaava taho saavat tiedon eri osapuolten lentotoiminnasta.

Hätäkeskuslaitoksella (Häke) on rooli viranomaisten toiminnan yhteen sovittamisessa. Viranomaisten ja palveluiden tuottajien yhteistoiminnan tehostamiseksi on asetettu Häken valtakunnallinen yhteistyöryhmä. Myös sotilasilmailu tulisi ottaa huomioon, kun lentotoimintaan liittyvää tietoa jaetaan, lisää Kotiranta.

Liikenne- ja viestintäviraston Droneinfo-sovelluksessa oleva tieto on puutteellista. Sovellus ei mahdollista esimerkiksi lennätysilmoituksen tekemistä etukäteen. Tutkinnan aikana Droneinfo-sovellus ei myöskään antanut tietoa dynaamisesta ilmatilasta, toteaa Kotiranta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa neljänneksi, että Liikenne- ja viestintävirasto korjaa Droneinfo-sovelluksen puutteet.

Linkki tiivistelmään ja tutkintaselostukseen

EU:n kilpailusäädösten vuoksi turvallisuus sivuroolissa julkisesti tuetuissa lentoliikenteen kilpailutuksissa – Liikennelentokoneen ajautuminen laskeutumisessa lumihankeen Savonlinnassa 7.1.2019

45922513564_e3f3793140_c

Liikennelentokoneen ulosajautuminen Savonlinnan lentoasemalla 7.1.2019 Kuva: OTKES

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta liikennelentokoneen ajautumisesta ulos kiitotieltä laskukiidossa Savonlinnan lentoasemalla 7.1.2019 on valmistunut.

Latvialaisen RAF-AVIA -lentoyhtiön siirtolento Riiasta Saab 340B -tyyppisellä lentokoneella ajautui laskeutumisessa lumihankeen. Lentokoneessa oli kahden hengen ohjaamomiehistö ja mekaanikko. Onnettomuudesta ei aiheutunut henkilövahinkoja, mutta lentokone kärsi huomattavia vaurioita.

Ohjaamomiehistö ei harkinnut laskeutumisen keskeyttämistä, vaikka se olisi ollut perusteltua tutkinnassa selvinneiden seikkojen valossa.

Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä turvallisuussuositusta ilmailun turvallisuuden parantamiseksi ja vastaavanlaisten tilanteiden ehkäisemiseksi:

Operaattoreiden turvallisuutta ei ole otettu lentoliikenteen kilpailutuksen kriteeriksi, koska EU:n kilpailutussäännökset ohjaavat kilpailuttamaan taloudellisin perustein. Joissain kilpailutuksissa on kuitenkin taloudellisten kriteerien lisäksi huomioitu turvallisuuteen liittyviä kriteerejä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaakin, että

Liikenne- ja viestintävirasto selvittää ja ohjeistaa, miten operaattoreiden lentotoiminnan turvallisuutta ja turvallisuudenhallinnan suorituskykyä voidaan käyttää julkisen palvelun velvoitteen mukaisen lentoliikenteen kilpailuttamisen kriteereinä EU-säännökset huomioiden.

Nykyisin lentoliikenteen operaattoreiden turvallisuutta arvioidaan lentotoimintalupamenettelyn yhteydessä. Turvallisuusaspekti pitäisi huomioida paremmin lentoliikenteen kilpailutuksissa. Näin luotaisiin toinen turvallisuutta varmistava menettely, toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Koska turvallisuuden arvioimiseksi ei ole yleisiä ja helppokäyttöisiä mittareita, Onnettomuustutkintakeskus suosittaa toiseksi, että

Euroopan komissio huolehtii, että luodaan menettely, jolla operaattoreiden turvallisuudenhallinnan suorituskyky ja turvallisuustaso saadaan arvioiduksi tasapuolisesti lentoliikenteen kilpailutuksissa.

Lentoliikenteen ostotoiminnassa tai alihankinnoissa kilpailutuksia tehtäessä ei välttämättä osata arvioida operaattoreiden turvallisuustasoa, vaan tukeudutaan EU:n lentotoimintaluvan voimassa oloon, lisää Nurmi.

Lisäksi joidenkin operaattoreiden lentoturvallisuudessa on eroavaisuuksia. Valvovalla viranomaisella tulisi olla kyky, menetelmät ja osaaminen ulottaa auditointinsa turvallisuudenhallintajärjestelmien toteuttamiseen ja lentoturvallisuuden arviointiin, toteaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Täten, Onnettomuustutkintakeskus suosittaa kolmanneksi, että

Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) varmistaa, että EU-valtioiden ilmailuviranomaisten tekemissä auditoinneissa operaattoreiden tarkastelu kattaa myös turvallisuudenhallintajärjestelmien käytännön toimivuuden ja suorituskyvyn.

Tutkinnassa huomio kiinnittyi myös siihen, että magneettinauhalle tallentavien lentoarvotallentimien (FDR) luotettavuus on selvästi heikompi kuin nykyaikaisissa laitteissa. Huonolaatuiset tai puuttuvat tallenteet vaikeuttavat merkittävästi tapahtumien kulun selvittämistä turvallisuustutkinnassa.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa neljänneksi, että

Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) asettaa takarajan magneettinauhalle tallentavien lentoarvotallentimien käytölle.

ICAOn yleissopimuksen liitteessä on suositettu, että magneettinauhalla varustettujen tallentimien käyttö olisi lopetettu vuoteen 2016 mennessä. EASA ylikansallisena eurooppalaisena ilmailuviranomaisena on ainoa taho, joka pystyy toteuttamaan tämän ICAO:n suosituksen. EASA kielsi magneettinauhalle tallentavien ohjaamoäänitallentimien käytön tämän vuoden alusta, mutta ei ole tehnyt tätä lentoarvotallentimien osalta, kertoo tutkinnanjohtaja Kotiranta.

Linkki tiivistelmään ja tutkintaselostukseen

Raportti: Matkustajat olivat vaarassa imeytyä lentokoneen moottoriin evakuoinnin aikana Helsinki-Vantaalla

141cc47f75832865c9e61a18e4952947cf25e13d

Kuva: Czech Airlines

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta matkustajalentokoneen evakuoimisesta matkustamoon ilmestyneen savun takia Helsinki-Vantaan lentoasemalla 3.8.2018 on valmis. Czech Airlinesin reittilento OK481 Helsingistä Prahaan jouduttiin evakuoimaan matkustamoon ilmestyneen savun takia, kun lentokone oli rullaamassa kohti kiitotietä. Koneessa oli tapahtumahetkellä 135 matkustajaa sekä viisi miehistön jäsentä. Rullauksen aikana havaittu savu ja haju johtuivat lentokoneen ilmastointiyksikön jäähdytyskoneiston rikkoutumisesta. Tulipalo tai sen epäily on erittäin vakava ja vaarallinen tilanne lentokoneessa. Evakuoinnin aikana 26 matkustajaa sai lieviä vammoja.

Turvallisuustutkinta paljasti puutteita matkustamomiehistön aloittaman evakuoinnin harjoittelussa sekä pelastushenkilökunnan saapumisessa lentokentän liikennealueella olevalle onnettomuuspaikalle.

Onnettomuustutkintakeskus antaa kolme turvallisuussuositusta ilmailun turvallisuuden parantamiseksi

Matkustamomiehistö aloitti evakuoinnin. Päällikkö ei antanut evakuointikuulutusta, eivätkä kaikki ymmärtäneet evakuointisignaalin merkitystä. Matkustamomiehistön aloittamaa evakuointia ei yleensä harjoitella, koska koulutuksissa päällikkö antaa käskyn evakuoinnin aloittamisesta. Tilanne oli miehistölle poikkeuksellinen ja harjoittelematon.

”Tutkinnassa ilmeni, että lentoyhtiöiden tulisi kouluttaa henkilökuntaansa säännöllisesti myös yllättäviin evakuointitilanteisiin ”, linjaa ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Ismo Aaltonen.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaakin, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) varmistaa, että operaattorit huomioivat menetelmissä ja koulutuksissa tilanteen, jossa evakuointi alkaa ilman ilma-aluksen päällikön käskyä.

Tilanteen yllätyksellisyyden ja evakuointipaineen vuoksi päällikkö pyrki toimimaan nopeasti, eikä tehnyt evakuointiin liittyviä toimenpiteitä evakuointitilanteen tarkistuslistan mukaisessa järjestyksessä. Päällikkö kytki aluksi evakuointisignaalin päälle, vaikka moottorit olivat vielä käynnissä.

”Lentokoneen matkustajille aiheutui välitön vaara imeytyä moottoriin, kun lentokoneen ovet avattiin moottorin ollessa vielä käynnissä. Matkustamomiehistön aloittamassa evakuoinnissa moottoreita ei heti sammuteta, sillä lentokoneen valmistajan laatiman evakuointitilanteen tarkistuslistassa moottoreiden sammutus on vasta viides kohta ”, kertoo Onnettomuuskeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaakin, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) varmistaa, että Airbus S.A.S. uudelleen arvioi evakuointiohjeistuksessa tilanteen, jossa moottoreiden välitön sammuttaminen on välttämätöntä.

Tutkinnan aikana selvisi myös, että Helsinki-Vantaan lentoasemalla ei ole toimivaa menettelyä, jolla pelastusyksiköt, ambulanssit ja poliisipartiot pääsevät viipymättä liikennealueella olevalle onnettomuuspaikalle. Koska lentoliikenteen annettiin jatkua, viranomaiset joutuivat kulkemaan tapahtumapaikalle huoltotietä pitkin, joka viivästytti niiden saapumista paikalle.

”Tutkinnassa kävi ilmi, että Finavian järjestelyissä oli puutteita siinä, miten pelastuslaitos pääsee saapumaan lentokentän liikennealueella olevalle onnettomuuspaikalle. Tutkinnan kuluessa pelastusjärjestelyjä Helsinki-Vantaan lentokentällä on jo parannettu. On tärkeää, että näistä muutoksista pidetään kiinni myös jatkossa ”, toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaakin, että Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa, että Helsinki-Vantaan lentoasemalla on toimiva menettely, joka takaa pelastustoimintaa johtaville ja siihen osallistuville viranomaisille viiveettömän pääsyn liikennealueella sijaitsevalle onnettomuuspaikalle.

Tutkinnassa saatiin selville Finavian turvakameroiden tallenteista tapahtumat lentokoneen evakuoinnissa. Lentotallentimista eli ns. mustasta laatikosta saatiin oleellista tietoa muun muassa ohjaamo- ja matkustamomiehistön välisestä keskustelusta alkutilanteessa ja sen aikana. Muun muassa lentokoneen ovien avaaminen ja tarkka moottoreiden sammutusaika saatiin myös selville tallenteista.

”Tällaisia evakuointeja on Suomessa sattunut hyvin harvoin, nyt tapauksia on kuitenkin ollut kaksi reilun vuoden sisään. Matkustajien on noudatettava evakuointikäskyjä ja jätettävä matkatavarat paikoilleen, onnettomuustilanteessa matkatavaroiden itsekäs noukkiminen voi johtaa loukkaantumisiin ja jopa kuolemiin. Evakuointitilanne on aina vakava ”, toteaa ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Ismo Aaltonen.

Turvallisuustutkinta Kokkola-Pietarsaaren lentoaseman vakavasta vaaratilanteesta 22.3.2018 valmis – liikelentokone laskeutui kiitotielle, jossa oli kolme kunnossapitoajoneuvoa

2019-01-21 13_02_46-Tutkintaselostus_L2018-03.pdf

Kuva: Juha-Matti Lavonen

Onnettomuustutkintakeskuksen turvallisuustutkinta ilmailun vakavasta vaaratilanteesta Kokkola-Pietarsaaren lentoasemalla 22.3.2018 on valmis. Läheltä piti -tilanteessa ruotsalaisen Jonair AB -yhtiön Piper PA-31-350 -tyyppinen lentokone laskeutui kiitotielle, jossa oli samanaikaisesti kolme kunnossapitoajoneuvoa; kaksi harjapuhallin-ajoneuvoa ja yksi kitkanmittauslaitetta vetävä jarruajoneuvo. Tapahtumasta ei aiheutunut henkilö- tai materiaalivahinkoja.

Onnettomuustutkintakeskus antaa ilmailun turvallisuuden parantamiseksi, vastaavan ehkäisemiseksi ja vahinkojen torjumiseksi kolme turvallisuussuositusta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Air Navigation Services Finland Oy varmistaa lennonjohtajille lentoasemakohtaisen paikallisen kertauskoulutuksen riittävyyden ja sisällön erikoistilanteiden osalta. Lennonjohtajan kokemus talvikunnossapidon ja lentoliikenteen yhteensovittamisesta oli vähäinen. Riittävän osaamisen saavuttaminen erikoistilanteiden, kuten kunnossapitotöiden ja lentoliikenteen yhteensovittamisen hallinta vaativissa sääolosuhteissa, edellyttää riittävää harjoittelua todenmukaisissa olosuhteissa. Harjoittelun määrässä tulee ottaa huomioon lennonjohtajan työkokemuksen laatu ja määrä.

Tämä tapaus on reilun vuoden aikana neljäs turvallisuustutkintamme ilmailun ongelmista, joihin liittyy talvikunnossapito. On keskeistä, että talvikunnossapidon ja lentoliikenteen koordinointi toimii saumattomasti ja oikea-aikaisesti kaikilla Suomen lentoasemilla, toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi.  

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Air Navigation Services Finland Oy ja Finavia Oyj päivittävät myös vähäliikenteisten lentoasemien viestintä- ja lennonvarmistusjärjestelmät vastaamaan tämän päivän vaatimuksia. Lennonjohdon kaiuttimista kuulunut maajakson lähetys välittyi ilmailujaksolle häiriten ohjaajien ja lennonjohtajan välistä radiopuhelinliikennettä. Lisäksi lennonjohdon käytössä ollut radiolaitteisto oli vanha. Kokkola-Pietarsaaren lennonjohdon radiopuhelinjärjestelmät ovat Ilmailuhallituksen aikaisen Ilmailuviestikorjaamon vuonna 1982 valmistamat. Lennonjohtaja ei myöskään kyennyt nykyisellä järjestelmällä seuraamaan lentokoneen sijaintia lähestymisen loppuvaiheessa. Lennonvarmistuksen turvallinen toteutuminen edellyttää tarkoituksenmukaisesti toimivia viestintävälineitä ja lennonvalvontalaitteita.

– Mitä Kokkola-Pietarsaari lentoaseman viestintä- ja lennonvalvontalaitteiden ajanmukaisuuteen, suorituskykyyn ja toimintakuntoon tulee, on ne saatettava heti vuoden 2019 tekniselle tasolle. Ei voi olla niin, että vähemmän liikennöitävillä lentoasemilla toimitaan 1980-luvun radioilla sekä vanhalla ja osin puutteellisella tekniikalla. Turvallisuudesta ei voi ilmailussa tinkiä yhtään näissä asioissa, summaa Veli-Pekka Nurmi.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Ruotsin Kuljetushallitus (Transportstyrelsen) varmistaa, että heidän valvonnassaan olevien lentotoiminnan harjoittajien ohjaamoyhteistyö, radiopuhelinviestintä sekä lentotoiminnan harjoittajien antama koulutus tapahtuu viraston vahvistamien koulutusohjelmien mukaisesti. Hyvä ohjaamoyhteistyö, radiopuhelinviestintä ja koulutus on osa turvallista liikennekulttuuria.

Miehistö ei ilmoittanut riittävän selvästi jäätämisen vaikutuksista lentokoneen suorituskykyyn eikä lennonjohtajalla ollut selkeää käsitystä jäätämisen vakavuudesta. Lentokoneen päällikkö koki, että laskeutuminen oli välttämätöntä jäätämisen voimakkuuden vuoksi ja liikelentokone laskeutui kentälle ilman laskulupaa.

Ohjaamomiehistön on kerrottava selkeästi aikomuksistaan ja lentokoneen suorituskykyyn vaikuttavista rajoituksista. Heidän tulee varmistua kaikissa tilanteissa laskuluvan saannista ennen laskeutumista, painottaa ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija (vs.) Kalle Brusi.

Tutkinnassa ilmeni, että ohjaamomiehistön sisäisessä ja lennonjohdon välisessä kommunikaatiossa oli ongelmia ja epäselvyyksiä, mitkä olivat vaikuttamassa laskeutumiseen ilman lupaa.

Tutkintaselostus: https://goo.gl/Zamo2Q

Paikkatutkinta valmis Savonlinnan lentoasemalla 7.1. tapahtuneesta liikennelentokoneen ulosajautumisesta kiitotieltä

DwZRkiwXQAENsLt

Kuva: OTKES

Onnettomuustutkintakeskus on saanut paikkatutkintansa valmiiksi Savonlinnan lentoasemalla aamulla 7.1.2019 tapahtuneesta liikennelentokoneen ulosajautumisesta kiitotieltä. Paikkatutkinnassa muun muassa mitattiin onnettomuuspaikan jälkiä, kuvattiin ja dokumentoitiin onnettomuuspaikka, kerättiin tallenteita ja tietoa sekä tehtiin teknistä tutkintaa koneelle. Lisäksi onnettomuuden osallisille tehtiin kuulemisia.

Säätila tapahtuman aikana ei ollut poikkeuksellisen huono. Alustavan tutkinnan perusteella kiitotie oli kunnostettu riittävästi liikennelentokoneen laskeutumista varten. Jälkien perusteella liikennelentokone on laskeutunut kiitotien vasempaan reunaan, jonka jälkeen se on ajautunut  kiitotien ulkopuolelle ja pysähtynyt noin 20 metrin päähän kiitotien reunasta. Onnettomuushetkellä koneessa oli kapteeni, perämies ja mekaanikko. Matkustajia ei koneessa ollut. Henkilövahingoilta vältyttiin.

Lentokoneessa on useita vaurioita muun muassa molemmissa potkureissa sekä siiven tyvessä olevissa laskuvalonheittimissä. Myös lentokoneen renkaisiin tuli vaurioita.

Onnettomuustutkinta jatkuu muun muassa koneen niin sanottujen mustien laatikoiden eli ohjaamon ääni- ja lentoarvotallenteiden tiedonpurulla- ja analysoinnilla. Varsinainen tutkintaryhmä nimitetään lähipäivien aikana. Onnettomuustutkinta tehdään vastaavien tapahtumien estämiseksi, onnettomuudesta oppimiseksi sekä ilmailun turvallisuuden parantamiseksi.

Ilmailun suuronnettomuus lähellä – Onnettomuustutkinta matkustajalentokoneen hallinnan menetyksestä laskukiidossa Turun lentoasemalla 25.10.2017 valmis

DqLmk0MWwAE2G7F

Onnettomuustutkinta Tukholmasta Turkuun laskeutuneen matkustajalentokoneen hallinnan menetyksestä Turun lentoasemalla 25.10.2017 on valmis. Laskeutuessa lentokoneen nopeus ei pienentynyt odotetulla tavalla, jolloin lentokone lähti loivasti sivuluisuun oikea kylki edellä. Kone ajautui kohti kiitotien oikeaa reunaa osuen kiitotien reunavaloihin. Lentokoneen ollessa kääntyneenä poikittain sivuluissa, oli sen maanopeus vielä 78 km/h. Lentokone pysähtyi noin 160 metriä ennen kiitotien päätyä keskilinjan lähettyville siten, että se oli pyörähtänyt 196 ° vastapäivään tulosuuntaansa nähden. Lämpötila oli tapahtumahetkellä lähellä nollaa, kiitotiellä oli yli 10 mm sohjoa. Tuuli kaakosta oli kova ja puuskainen.

Tilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Koneessa oli neljä miehistön jäsentä ja 88 matkustajaa. Koneesta lähetettiin sivuluisun aikana mayday-hätämerkki. Tapauksessa oli aineksia vakavaan onnettomuuteen tai suuronnettomuuteen. Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä suositusta vastaavan välttämiseksi ja ilmailun turvallisuuden parantamiseksi.

DqLmm0cXQAIoK8u

DqLmmRrXcAAcQ9w

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Finavia Oyj tarkistaa nykyiset kiitotieolosuhteiden arviointimenettelyt, kunnossapidon käytännöt sekä reagoinnin muuttuviin olosuhteisiin ja toteuttaa näiden pohjalta tarvittavat muutostoimenpiteet. Nopeasti muuttuvissa sääolosuhteissa lentokoneen ohjaamomiehistön aiemmin saama tieto kiitotieolosuhteista voi poiketa huomattavasti laskeutumishetkellä vallitsevista olosuhteista. Tapahtumassa loskan paksuus kiitotiellä kasvoi selvästi, mutta siitä ei ilmoitettu edelleen eikä kiitotietä kunnostettu.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Irlannin ilmailuviranomainen IAA valvoo, että CityJet -yhtiön suoritusarvolaskennan menetelmät ovat riittäviä varmistamaan turvallisen operoinnin eri olosuhteissa. Onnettomuustutkinnassa selvisi, että yhtiön käyttämät suoritusarvolaskentaan käytetyt taulukot ovat monimutkaisia ja vaikeasti luettavia. Talviolosuhteissa suoritusarvolaskennan tarkkuus ja koulutuksen kautta saatu osaaminen korostuvat.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Kanadan ilmailuviranomainen (TC) valvoo, että Bombardier informoi käyttäjiä moottorijarrutuksen toimintalogiikasta eri tilanteissa. CRJ900 -tyyppisen lentokoneen moottorijarrutus ei toimi, kun se valitaan lentokoneen ollessa ilmassa. Laskussa liian aikainen moottorijarrutuksen valinta johtaa siihen, että se ei ole käytettävissä ilman erillisiä toimenpiteitä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että CRJ-sarjan lentokoneille tyyppihyväksynnän myöntänyt Kanadan ilmailuviranomainen (TC) valvoo, että Bombardier osoittaa, että vesiliirron alkamisnopeudet on määritelty riittävän luotettavalla tarkkuudella huomioiden nykyään käytettävät rengastyypit. Vesi- tai loskaliirron riskiä ei aina tunnisteta tai mielletä olevan, koska tavallisesti kiitotie-esiintymien paksuudet ovat pieniä. Käytetyt vesiliirron alkamisnopeudet on usein laskettu kaavalla, joka ei välttämättä sovellu nykyaikaisille lentokoneiden renkaille. Vesiliirron lisäksi tulee tarkastella myös mahdollisten muiden esiintymien, kuten loskan, vaikutus liirron alkamisnopeuteen.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Sisäministeriö yhdessä Hätäkeskuslaitoksen kanssa selvittää, miten nopea hälytystieto lennonjohdosta saadaan välitettyä hätäkeskukseen nykyaikaisilla teknisillä ratkaisuilla.

Turun lentoasemalla lennonjohto ilmoittaa tapahtuneesta hätäkeskukselle puhelimella. Turussa ei ole automaattista hälytystä. Lennonjohtaja ei voi keskeyttää lennonjohtotyön vaatimia tehtäviä hätäpuhelun ajaksi, jolloin puhelimella tehdyn hätäilmoituksen käsittelyaika pitenee ja aiheuttaa viivettä hälytykseen. Lisäksi Hätäkeskus aliarvioi tapahtuman onnettomuuspotentiaalin. Se teki hälytyksen tehtävälajina ilmaliikenneonnettomuus, pieni. Hälytyksestä jätettiin ensihoito pois keskustelematta pelastustoiminnan johtajan kanssa.

Tutkintaselostus: