Onnettomuustutkintakeskus: Neljä turvallisuussuositusta vakavasta vaaratilanteesta Helsinki-Vantaan lentokentällä 28.10.2016

medium_helsinki_airport_tower_2013

Helsinki-Vantaan lentokentällä tapahtui vakava vaaratilanne 28.10.2016. Lennonjohto antoi epähuomiossaan luvan rullaavalle Finnairin matkustajalentokoneelle ylittää laskeutuvan liikenteen aktiivisen kiitotien, jossa oli juuri laskeutumassa SAS:n matkustajalentokone.  Ohjaamon miehistö huomasi virheen, eivätkä he lähteneet ylittämään kiitotietä. Pian huomattuaan erehdyksensä myös lennonjohtaja korjasi antamansa virheellisen selvityksen.

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) antaa neljä turvallisuussuositusta vakavien vaaratilanteiden ja onnettomuuksien välttämiseksi ja ilmailuturvallisuuden parantamiseksi:

OTKES suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto velvoittaa Finavia Oyj:n ja ANS Finland Oy:n tekemään yhdessä riskianalyysin Helsinki-Vantaan lentoasemalla aktiivisen kiitotien yli rullaamisesta rinnakkaiskiitotieoperoinnin yhteydessä.

Finavialla on Liikenteen turvallisuusviraston hyväksymä ja Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA:n vaatimukset täyttävä turvallisuudenhallintajärjestelmä, jolla voidaan tehdä riskianalyyseja. Riskianalyysillä olisi tässä tapauksessa tarkoitus arvioida turvallisuuden näkökulmasta ilma-alusten rullaamista aktiivisen kiitotien ylitse käytössä oleville rinnakkaiskiitoteille Helsinki-Vantaan lentoasemalla.

Toiseksi OTKES suosittaa, että Finavia Oyj hankkii yhteistyössä ANSF Oy:n kanssa Helsinki-Vantaan lähilennonjohdossa käytössä oleviin järjestelmiin perustuvan teknisen varoitusjärjestelmän.

Helsinki-Vantaan lähilennonjohdossa on käytössä erilaisia varoitusjärjestelmiä, joihin on teknisesti mahdollista kytkeä ilma-alusten ja ajoneuvojen liikkumiseen perustuvia automaattisia varoituksia. Tällä hetkellä ilma-alusten ja ajoneuvojen liikkumiseen perustuvat varoitukset eivät ole nykyisen ohjeistuksen takia käytössä. Varoitus voisi kertoa esimerkiksi ristiriidasta ilma-aluksen sijaintitiedon ja pysäytysvalorivin statuksen välillä.

Kolmanneksi OTKES suosittaa, että ANS Oy varmistaa riittävän ja laadukkaan HF-tekijöiden (Human Factors) koulutuksen sekä kouluttajien HF-pätevyyden lennonjohtajien täydennys- ja kertauskoulutuksissa.

Liikennemäärien kasvaessa ja teknisten järjestelmien monimutkaistuessa ihmisen toiminnalla on yhä keskeisempi merkitys lentoturvallisuuden hallinnan kannalta.  OTKES havaitsi tutkinnassa, että inhimillisiin tekijöihin liittyvän koulutuksen painoarvo oli viime vuosien aikana vähentynyt, vaikkakin vuoden 2017 alusta voimaan astunut EU-asetus nyt velvoittaa HF-koulutusta osana lennonjohtajan lupakirjan kertauskoulutusta. Koulutuksen avulla voitaisiin muun muassa paremmin tiedostaa lennonjohtajan työn sisältämät ristiriitaiset tavoitteet, kuten esimerkiksi mahdollisimman nopea ja turvallinen lennonjohtaminen.

Lisäksi OTKES suosittaa, että ANS Finland Oy yhteistoiminnassa säähavaintopalloja operoivan yrityksen kanssa kehittää toimintaa niin, että säähavaintopallojen lähettämisen kuormittavuutta puhelinliikenteen muodossa voidaan lähilennonjohdon työpisteissä vähentää.

Säähavaintopalloja lähettävä yritys pyytää lähetysluvan lähilennonjohdosta puhelimitse. Puheluihin vastaa joko vuoroesimies tai toinen lennonjohdossa työskentelevä henkilö. Koska vuoroesimies ei ollut paikalla, lähilennonjohtaja vastasi kolmeen sääpalloja koskevaan puheluun ennen vakavaa vaaratilannetta.  Suosituksella kohdistetaan huomio sellaisiin lennonjohdon työtä häiritseviin tekijöihin, joita tulisi ilmailuturvallisuuden parantamiseksi vähentää.