Onnettomuustutkintakeskus on tehnyt merkittäviä turvallisuuslöydöksiä kansainvälisen ilmailuturvallisuuden parantamiseksi

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) on tehnyt merkittäviä turvallisuuslöydöksiä kansainvälisen ilmailuturvallisuuden parantamiseksi sekä liikenne- että yleisilmailuun. Löydökset tehtiin turvallisuustutkinnassa pienlentokoneonnettomuudesta, jossa lentäjä oli saanut viiden vuoden aikana kolme sydäninfarktia ja sairasti uniapneaa. Lentäjä sai neljännen sydäninfarktinsa kesken lennon 24.9.2016 ja kuoli. Lentäjien lääketieteellisen kelpoisuuden arviointijärjestelmässä onkin selviä puutteita.

YK:n alainen kansainvälinen siviili-ilmailujärjestö ICAO ja EU:n alainen Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA ovat suhtautuneet vakavasti ja yhteistyöhaluisesti OTKESin esittämiin turvallisuussuosituksiin maailmanlaajuisen ilmailuturvallisuuden parantamiseksi.

Löydökset perustuvat Onnettomuustutkintakeskuksen kansainvälisesti vertailtuna laajoihin tiedonsaantioikeuksiin lentäjän terveydentilasta. Kattavat tiedonsaantioikeudet mahdollistavat kaikkien välttämättömien onnettomuuteen vaikuttaneiden terveydellisten tekijöiden selvittämisen. Kaikkialla näin ei ole. Esimerkiksi saksalaiset turvallisuustutkijat eivät saaneet kaikkia tietoja Germanwingsin matkustajalentokoneen tahallaan päin vuorta vuonna 2015 lentäneen lentoperämiehen terveyshistoriasta. Turmassa kuoli 150 ihmistä.

Onnettomuustutkintakeskuksen pienkoneonnettomuuden tutkinnassa ilmeni, että lentäjien lääketieteellisen kelpoisuuden arvioinnissa on kansainvälisiä parannusmahdollisuuksia. Huomioitavaa on, että ilmailulääketieteellinen päätöksenteko noudattaa samanlaisia menetelmiä arvioitaessa sydäninfarktin jälkeistä lentokelpoisuutta yksityisilmailussa, liikenneilmailussa ja lennonjohtajilla. Merkittävä osa lentäjien toimintakyvyn äkillisistä menetyksistä (inkapasitaatio) liittyy sydän- ja verisuonitauteihin.

Lentäjän terveydentilan kokonaisriskinarvio oli puutteellinen ja terveydenhoito pirstoutunutta

Onnettomuustutkintakeskuksen turvallisuustutkinnassa ilmeni, että usean suonen sepelvaltimotautia ja uniapneaa sairastavan lentäjän terveydenhoito oli pirstoutunutta ja perusteellinen kokonaisriskinarvio terveydentilasta puuttui. Lentäjää hoitaneilla terveydenhuollon ammattilaisilla ja toimintaa valvovalla viranomaisella ei ollut yhteistä kokonaistilannekuvaa lentäjän terveydestä.

Tämä johtui muun muassa siitä, että Suomessa, kuten monessa muussakin maassa, terveydenhuollon ammattilaisilla, pois lukien ilmailulääkärit, ei ole velvollisuutta ilmoittaa lentoturvallisuutta vaarantavasta lentäjän terveydentilan muutoksesta ilmailuviranomaiselle. Tutkinnassa ilmeni, ettei tieto kulkenut riittävästi eri lääketieteellistä kelpoisuutta arvioivien toimijoiden välillä. Esimerkiksi Norjassa kaikilla lääkäreillä on velvollisuus ilmoittaa tällaisissa tapauksissa ilmailuviranomaisille.

Lisäksi lentäjä ei ilmoittanut ilmailuviranomaiselle eikä ilmailulääkärille kolmannesta sydänkohtauksestaan. 65-vuotias mieshenkilö ilmeisesti luuli, että hänellä oli edelleen lupa ja edellytykset lentää pienlentokonetta.

Lentäjän terveyshistoria

Kuva: OTKES

Koulutusta lentäjien terveydentilan kokonaisriskin arviointiin

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa onnettomuustutkintansa ja turvallisuuslöydöstensä perusteella, että kansainvälinen siviili-ilmailujärjestö ICAO sisällyttää ilmailulääketieteelliseen käsikirjaan riskienhallintamallin, jota voidaan käyttää päätöksenteossa arvioitaessa niiden lentäjien riskiä, joilla on toistuva sydäninfarkti. ICAO:n ilmailulääketieteellinen käsikirja ohjeistaa sydänsairauksien riskiarviointia ja se on maailmanlaajuisesti johtavassa asemassa kehitettäessä päätöksentekomalleja.

Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA:lle Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että EASA parantaa ilmailulääkärien riskienhallinnan osaamista ilmailulääketieteellisessä päätöksenteossa koulutuksella sekä lisäämällä esimerkiksi ilmailulääkäreiden valmiuksia lentäjien lupamenettelyjä koskevien rajoitteiden asettamiseen. Tavoitteena on estää tilanne, jossa menettää toimintakykynsä kesken lennon.

Osa ilmailulääkäreistä tekee lentäjiä koskevia ilmailulääketieteellisiä kelpoisuustarkastuksia suhteellisen harvoin. Erityisesti heidän kokemuksensa riskienhallinnasta ilmailulääketieteellisessä päätöksenteossa ei ole välttämättä toivotulla tasolla. Ilmailulääkäreitä tuleekin kouluttaa lisää lentäjien riskinarviointiin.

Kansallisesti OTKES suosittaa liikenne- ja viestintäministeriölle, että velvollisuus ilmoittaa lentäjän terveydentilan heikkenemisestä toimintaa valvovalle lupaviranomaiselle ulotetaan koskemaan kaikkia terveydenhoitoammattilaisia, ei vain ilmailulääkäreitä.

Lisäksi OTKES suosittaa kansallisesti Liikenteen turvallisuusvirastolle, että yleis- ja harrasteilmailijoiden tulisi saada enemmän tietoa lentolupakirjaan liittyvistä oikeuksista ja lääketieteellisen ilmoitusvelvollisuuden merkityksestä.