Helsinki-Vantaan tammikuinen vaaratilanne oli lennonjohdon virhe

737MAX_Ada Lovelace_High-res_CMYK

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta vaaratilanteesta Helsinki-Vantaan lentoaseman kiitotiellä 18.1.2019 on valmistunut – riskianalyysi epävarmuustekijöiden poistamiseksi laskulupien annossa paikallaan

Perjantaina 18.1.2019 Helsinki-Vantaan lentoaseman kiitotielle 22L laskeutui noin klo 17.15 Turkish Airlinesin lento ja puolitoista minuuttia sen jälkeen Norwegian Air Internationalin lento. Liikennetilanne oli ajankohtaan nähden normaali ja näkyvyys oli hyvä.

Kun lennonjohto havaitsi edellä laskeutuneen koneen olevan kääntymässä pois kiitotieltä, seuraavalle koneelle annettiin laskulupa. Lisäksi lennonjohto antoi kahdelle SAS:n koneelle luvan ylittää aktiivinen kiitotie 22L Turkish Airlinesin koneen laskeuduttua, ennen Norwegianin konetta.

Turkish Airlinesin kone hidasti vauhtiaan kiitotiellä keskimääräistä enemmän. Kun Norwegianin kone oli saapumassa kiitotien kynnykselle, rullaava kone oli jo kokonaan poistumistien puolella. Kiitotie oli laskeutuvan koneen näkökulmasta vapaa, ja lentäjät keskittyivät turvallisen laskun suorittamiseen. Lennonjohdossa ei kuitenkaan ollut varmuutta siitä, liikkuuko Turkish Airlinesin kone lainkaan ja lennonjohto määräsi lopulta Norwegiania tekemään ylösvedon.

Ylösvetokäsky jäi laskeutumassa olevan koneen kannalta erittäin myöhäiseen vaiheeseen. Lentäjät eivät kuulleet käskyä, sillä ohjaamon Voimakas automaattiääni (auto call-out) peitti sen alleen. Laskeutuva kone ei tehnyt ylösvetoa, vaan laskeutui normaalisti, ja poistui kiitotieltä samaa poistumistietä kuin edellinen kone.

Lennonjohto luokitteli tapahtuman vakavaksi vaaratilanteeksi, mutta vaaratilanteesta ei aiheutunut vahinkoja eikä vaurioita.

Onnettomuustutkintakeskus antaa vastaavanlaisten vaaratilanteiden ehkäisemiseksi kolme turvallisuussuositusta:

Ensimmäinen turvallisuussuositus koskee niin sanottua kohtuullisen varmuuden periaatetta:

Laskulupa voidaan antaa varatulle kiitotielle kohtuullisen varmuuden periaatteen mukaisesti silloin, kun kiitotien voidaan perustellusti olettaa olevan vapaa laskeutuvan koneen ylittäessä kiitotien kynnyksen. Tähän periaatteeseen liittyy kaksi ehtoa: lennonjohtajan on seurattava aktiivisesti tilanteen kehittymistä ja antaa ylösvetokäsky riittävän aikaisin ja toisaalta lentokoneen on myös toteutettava annettu käsky. Norwegian Air Internationalin tapauksessa kaikki ehdot eivät vain täyttyneet, kertoo Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto toteuttaa yhdessä lennonjohtopalvelua tarjoavien toimijoiden (ANS Finland) kanssa kohtuullisen varmuuden periaatteella annettuja laskulupia koskevan ja pitempiaikaiseen seurantaan perustuvan riskianalyysin. Tulosten perusteella kehitetään olemassa olevaa järjestelmää siten, että siihen ei enää nykyisessä määrin sisälly ehtolauseiden kuvaamaa epävarmuutta.

Samalla on mahdollisuus luoda ohjeistus sille, missä tilanteissa ja olosuhteissa laskulupa voidaan antaa kohtuullisen varmuuden periaatteella ja milloin on käytettävä vaihtoehtoisia toimintatapoja, lisää johtaja Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa toiseksi, että lennonjohtopalvelua tarjoavat toimijat (ANS Finland) kiinnittävät huomiota lennonjohtajien äänenkäyttöön ja siihen, millä äänensävyllä ja -voimakkuudella kriittiset käskyt annetaan. Asiasta tulee kirjata selvät ohjeet, ja se on otettava huomioon lennonjohtajien koulutuksessa ja työpaikkaperehdytyksessä.

Laskeutumassa olleen liikennelentokoneen ohjaamomiehistö ei yksinkertaisesti kuullut ylösvetokäskyä, koska käsky peittyi muiden laitteiden äänien alle, toteaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa kolmanneksi, että Liikenne- ja viestintävirasto huolehtii yhdessä lennonjohtopalveluja tarjoavien toimijoiden (ANS Finland) kanssa siitä, että lennonjohdon käytännön toiminta vastaa annettuja ohjeita, ja tarvittaessa tarkentaa kansallisesti kiitotien vapautumista koskevaa määritelmää

Edellä laskeutuneen koneen jälkeistä kiitotien vapautumista koskevaa ohjetta tulkitaan suomalaisessa lennonjohtajayhteisössä eri tavoin. Turvallisuusjohtamisen yleisperiaatteiden mukaan ohjeiden ja käytännön toiminnan välillä ei saa olla ristiriitaa. Ohjeistusten tulisi ehdottomasti olla yhteneviä, painottaa tutkinnanjohtaja Kotiranta.

EU:n kilpailusäädösten vuoksi turvallisuus sivuroolissa julkisesti tuetuissa lentoliikenteen kilpailutuksissa – Liikennelentokoneen ajautuminen laskeutumisessa lumihankeen Savonlinnassa 7.1.2019

45922513564_e3f3793140_c

Liikennelentokoneen ulosajautuminen Savonlinnan lentoasemalla 7.1.2019 Kuva: OTKES

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta liikennelentokoneen ajautumisesta ulos kiitotieltä laskukiidossa Savonlinnan lentoasemalla 7.1.2019 on valmistunut.

Latvialaisen RAF-AVIA -lentoyhtiön siirtolento Riiasta Saab 340B -tyyppisellä lentokoneella ajautui laskeutumisessa lumihankeen. Lentokoneessa oli kahden hengen ohjaamomiehistö ja mekaanikko. Onnettomuudesta ei aiheutunut henkilövahinkoja, mutta lentokone kärsi huomattavia vaurioita.

Ohjaamomiehistö ei harkinnut laskeutumisen keskeyttämistä, vaikka se olisi ollut perusteltua tutkinnassa selvinneiden seikkojen valossa.

Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä turvallisuussuositusta ilmailun turvallisuuden parantamiseksi ja vastaavanlaisten tilanteiden ehkäisemiseksi:

Operaattoreiden turvallisuutta ei ole otettu lentoliikenteen kilpailutuksen kriteeriksi, koska EU:n kilpailutussäännökset ohjaavat kilpailuttamaan taloudellisin perustein. Joissain kilpailutuksissa on kuitenkin taloudellisten kriteerien lisäksi huomioitu turvallisuuteen liittyviä kriteerejä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaakin, että

Liikenne- ja viestintävirasto selvittää ja ohjeistaa, miten operaattoreiden lentotoiminnan turvallisuutta ja turvallisuudenhallinnan suorituskykyä voidaan käyttää julkisen palvelun velvoitteen mukaisen lentoliikenteen kilpailuttamisen kriteereinä EU-säännökset huomioiden.

Nykyisin lentoliikenteen operaattoreiden turvallisuutta arvioidaan lentotoimintalupamenettelyn yhteydessä. Turvallisuusaspekti pitäisi huomioida paremmin lentoliikenteen kilpailutuksissa. Näin luotaisiin toinen turvallisuutta varmistava menettely, toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Koska turvallisuuden arvioimiseksi ei ole yleisiä ja helppokäyttöisiä mittareita, Onnettomuustutkintakeskus suosittaa toiseksi, että

Euroopan komissio huolehtii, että luodaan menettely, jolla operaattoreiden turvallisuudenhallinnan suorituskyky ja turvallisuustaso saadaan arvioiduksi tasapuolisesti lentoliikenteen kilpailutuksissa.

Lentoliikenteen ostotoiminnassa tai alihankinnoissa kilpailutuksia tehtäessä ei välttämättä osata arvioida operaattoreiden turvallisuustasoa, vaan tukeudutaan EU:n lentotoimintaluvan voimassa oloon, lisää Nurmi.

Lisäksi joidenkin operaattoreiden lentoturvallisuudessa on eroavaisuuksia. Valvovalla viranomaisella tulisi olla kyky, menetelmät ja osaaminen ulottaa auditointinsa turvallisuudenhallintajärjestelmien toteuttamiseen ja lentoturvallisuuden arviointiin, toteaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Täten, Onnettomuustutkintakeskus suosittaa kolmanneksi, että

Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) varmistaa, että EU-valtioiden ilmailuviranomaisten tekemissä auditoinneissa operaattoreiden tarkastelu kattaa myös turvallisuudenhallintajärjestelmien käytännön toimivuuden ja suorituskyvyn.

Tutkinnassa huomio kiinnittyi myös siihen, että magneettinauhalle tallentavien lentoarvotallentimien (FDR) luotettavuus on selvästi heikompi kuin nykyaikaisissa laitteissa. Huonolaatuiset tai puuttuvat tallenteet vaikeuttavat merkittävästi tapahtumien kulun selvittämistä turvallisuustutkinnassa.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa neljänneksi, että

Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) asettaa takarajan magneettinauhalle tallentavien lentoarvotallentimien käytölle.

ICAOn yleissopimuksen liitteessä on suositettu, että magneettinauhalla varustettujen tallentimien käyttö olisi lopetettu vuoteen 2016 mennessä. EASA ylikansallisena eurooppalaisena ilmailuviranomaisena on ainoa taho, joka pystyy toteuttamaan tämän ICAO:n suosituksen. EASA kielsi magneettinauhalle tallentavien ohjaamoäänitallentimien käytön tämän vuoden alusta, mutta ei ole tehnyt tätä lentoarvotallentimien osalta, kertoo tutkinnanjohtaja Kotiranta.

Linkki tiivistelmään ja tutkintaselostukseen

Raportti: Matkustajat olivat vaarassa imeytyä lentokoneen moottoriin evakuoinnin aikana Helsinki-Vantaalla

141cc47f75832865c9e61a18e4952947cf25e13d

Kuva: Czech Airlines

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta matkustajalentokoneen evakuoimisesta matkustamoon ilmestyneen savun takia Helsinki-Vantaan lentoasemalla 3.8.2018 on valmis. Czech Airlinesin reittilento OK481 Helsingistä Prahaan jouduttiin evakuoimaan matkustamoon ilmestyneen savun takia, kun lentokone oli rullaamassa kohti kiitotietä. Koneessa oli tapahtumahetkellä 135 matkustajaa sekä viisi miehistön jäsentä. Rullauksen aikana havaittu savu ja haju johtuivat lentokoneen ilmastointiyksikön jäähdytyskoneiston rikkoutumisesta. Tulipalo tai sen epäily on erittäin vakava ja vaarallinen tilanne lentokoneessa. Evakuoinnin aikana 26 matkustajaa sai lieviä vammoja.

Turvallisuustutkinta paljasti puutteita matkustamomiehistön aloittaman evakuoinnin harjoittelussa sekä pelastushenkilökunnan saapumisessa lentokentän liikennealueella olevalle onnettomuuspaikalle.

Onnettomuustutkintakeskus antaa kolme turvallisuussuositusta ilmailun turvallisuuden parantamiseksi

Matkustamomiehistö aloitti evakuoinnin. Päällikkö ei antanut evakuointikuulutusta, eivätkä kaikki ymmärtäneet evakuointisignaalin merkitystä. Matkustamomiehistön aloittamaa evakuointia ei yleensä harjoitella, koska koulutuksissa päällikkö antaa käskyn evakuoinnin aloittamisesta. Tilanne oli miehistölle poikkeuksellinen ja harjoittelematon.

”Tutkinnassa ilmeni, että lentoyhtiöiden tulisi kouluttaa henkilökuntaansa säännöllisesti myös yllättäviin evakuointitilanteisiin ”, linjaa ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Ismo Aaltonen.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaakin, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) varmistaa, että operaattorit huomioivat menetelmissä ja koulutuksissa tilanteen, jossa evakuointi alkaa ilman ilma-aluksen päällikön käskyä.

Tilanteen yllätyksellisyyden ja evakuointipaineen vuoksi päällikkö pyrki toimimaan nopeasti, eikä tehnyt evakuointiin liittyviä toimenpiteitä evakuointitilanteen tarkistuslistan mukaisessa järjestyksessä. Päällikkö kytki aluksi evakuointisignaalin päälle, vaikka moottorit olivat vielä käynnissä.

”Lentokoneen matkustajille aiheutui välitön vaara imeytyä moottoriin, kun lentokoneen ovet avattiin moottorin ollessa vielä käynnissä. Matkustamomiehistön aloittamassa evakuoinnissa moottoreita ei heti sammuteta, sillä lentokoneen valmistajan laatiman evakuointitilanteen tarkistuslistassa moottoreiden sammutus on vasta viides kohta ”, kertoo Onnettomuuskeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaakin, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) varmistaa, että Airbus S.A.S. uudelleen arvioi evakuointiohjeistuksessa tilanteen, jossa moottoreiden välitön sammuttaminen on välttämätöntä.

Tutkinnan aikana selvisi myös, että Helsinki-Vantaan lentoasemalla ei ole toimivaa menettelyä, jolla pelastusyksiköt, ambulanssit ja poliisipartiot pääsevät viipymättä liikennealueella olevalle onnettomuuspaikalle. Koska lentoliikenteen annettiin jatkua, viranomaiset joutuivat kulkemaan tapahtumapaikalle huoltotietä pitkin, joka viivästytti niiden saapumista paikalle.

”Tutkinnassa kävi ilmi, että Finavian järjestelyissä oli puutteita siinä, miten pelastuslaitos pääsee saapumaan lentokentän liikennealueella olevalle onnettomuuspaikalle. Tutkinnan kuluessa pelastusjärjestelyjä Helsinki-Vantaan lentokentällä on jo parannettu. On tärkeää, että näistä muutoksista pidetään kiinni myös jatkossa ”, toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaakin, että Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa, että Helsinki-Vantaan lentoasemalla on toimiva menettely, joka takaa pelastustoimintaa johtaville ja siihen osallistuville viranomaisille viiveettömän pääsyn liikennealueella sijaitsevalle onnettomuuspaikalle.

Tutkinnassa saatiin selville Finavian turvakameroiden tallenteista tapahtumat lentokoneen evakuoinnissa. Lentotallentimista eli ns. mustasta laatikosta saatiin oleellista tietoa muun muassa ohjaamo- ja matkustamomiehistön välisestä keskustelusta alkutilanteessa ja sen aikana. Muun muassa lentokoneen ovien avaaminen ja tarkka moottoreiden sammutusaika saatiin myös selville tallenteista.

”Tällaisia evakuointeja on Suomessa sattunut hyvin harvoin, nyt tapauksia on kuitenkin ollut kaksi reilun vuoden sisään. Matkustajien on noudatettava evakuointikäskyjä ja jätettävä matkatavarat paikoilleen, onnettomuustilanteessa matkatavaroiden itsekäs noukkiminen voi johtaa loukkaantumisiin ja jopa kuolemiin. Evakuointitilanne on aina vakava ”, toteaa ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Ismo Aaltonen.

Otkes aloittaa tutkinnan Jyväskylässä sattuneesta ilmavoimien lento-osaston ja toisen koneen yhteentörmäysvaarasta

ILMAVE_Hawk Mk 51_20140808

Kuva: Ilmavoimat

Onnettomuustutkintakeskus päättää käynnistää turvallisuustutkintalain (525/2011) 2 §:n nojalla tutkinnan 5.4.2019 tapahtuneesta vakavasta vaaratilanteesta. Ilmavoimien Hawk -lento-osaston ja yleisilmailulentokoneen yhteentörmäysvaara tapahtui Jyväskylän lentoaseman lähialueella. Hawk -osasto lensi laskukierrokseen tehdäkseen osaston hajotuksen kiitotien päällä. Samaan aikaan laskukierroksessa oli yleisilmailulentokone, jota Hawk-osasto joutui väistämään tiukasti.

Tutkintaryhmän johtajaksi nimetään lennonjohtaja (eläk.) Timo Heikkilä ja jäseniksi filosofian maisteri Ilona Hatakka, lennonjohtaja (eläk.) Tapani Simola sekä kauppatieteiden tohtori Riku Oksman. Tutkinnan johtaja on ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Ismo Aaltonen

Turvallisuustutkinta Kokkola-Pietarsaaren lentoaseman vakavasta vaaratilanteesta 22.3.2018 valmis – liikelentokone laskeutui kiitotielle, jossa oli kolme kunnossapitoajoneuvoa

2019-01-21 13_02_46-Tutkintaselostus_L2018-03.pdf

Kuva: Juha-Matti Lavonen

Onnettomuustutkintakeskuksen turvallisuustutkinta ilmailun vakavasta vaaratilanteesta Kokkola-Pietarsaaren lentoasemalla 22.3.2018 on valmis. Läheltä piti -tilanteessa ruotsalaisen Jonair AB -yhtiön Piper PA-31-350 -tyyppinen lentokone laskeutui kiitotielle, jossa oli samanaikaisesti kolme kunnossapitoajoneuvoa; kaksi harjapuhallin-ajoneuvoa ja yksi kitkanmittauslaitetta vetävä jarruajoneuvo. Tapahtumasta ei aiheutunut henkilö- tai materiaalivahinkoja.

Onnettomuustutkintakeskus antaa ilmailun turvallisuuden parantamiseksi, vastaavan ehkäisemiseksi ja vahinkojen torjumiseksi kolme turvallisuussuositusta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Air Navigation Services Finland Oy varmistaa lennonjohtajille lentoasemakohtaisen paikallisen kertauskoulutuksen riittävyyden ja sisällön erikoistilanteiden osalta. Lennonjohtajan kokemus talvikunnossapidon ja lentoliikenteen yhteensovittamisesta oli vähäinen. Riittävän osaamisen saavuttaminen erikoistilanteiden, kuten kunnossapitotöiden ja lentoliikenteen yhteensovittamisen hallinta vaativissa sääolosuhteissa, edellyttää riittävää harjoittelua todenmukaisissa olosuhteissa. Harjoittelun määrässä tulee ottaa huomioon lennonjohtajan työkokemuksen laatu ja määrä.

Tämä tapaus on reilun vuoden aikana neljäs turvallisuustutkintamme ilmailun ongelmista, joihin liittyy talvikunnossapito. On keskeistä, että talvikunnossapidon ja lentoliikenteen koordinointi toimii saumattomasti ja oikea-aikaisesti kaikilla Suomen lentoasemilla, toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi.  

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Air Navigation Services Finland Oy ja Finavia Oyj päivittävät myös vähäliikenteisten lentoasemien viestintä- ja lennonvarmistusjärjestelmät vastaamaan tämän päivän vaatimuksia. Lennonjohdon kaiuttimista kuulunut maajakson lähetys välittyi ilmailujaksolle häiriten ohjaajien ja lennonjohtajan välistä radiopuhelinliikennettä. Lisäksi lennonjohdon käytössä ollut radiolaitteisto oli vanha. Kokkola-Pietarsaaren lennonjohdon radiopuhelinjärjestelmät ovat Ilmailuhallituksen aikaisen Ilmailuviestikorjaamon vuonna 1982 valmistamat. Lennonjohtaja ei myöskään kyennyt nykyisellä järjestelmällä seuraamaan lentokoneen sijaintia lähestymisen loppuvaiheessa. Lennonvarmistuksen turvallinen toteutuminen edellyttää tarkoituksenmukaisesti toimivia viestintävälineitä ja lennonvalvontalaitteita.

– Mitä Kokkola-Pietarsaari lentoaseman viestintä- ja lennonvalvontalaitteiden ajanmukaisuuteen, suorituskykyyn ja toimintakuntoon tulee, on ne saatettava heti vuoden 2019 tekniselle tasolle. Ei voi olla niin, että vähemmän liikennöitävillä lentoasemilla toimitaan 1980-luvun radioilla sekä vanhalla ja osin puutteellisella tekniikalla. Turvallisuudesta ei voi ilmailussa tinkiä yhtään näissä asioissa, summaa Veli-Pekka Nurmi.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Ruotsin Kuljetushallitus (Transportstyrelsen) varmistaa, että heidän valvonnassaan olevien lentotoiminnan harjoittajien ohjaamoyhteistyö, radiopuhelinviestintä sekä lentotoiminnan harjoittajien antama koulutus tapahtuu viraston vahvistamien koulutusohjelmien mukaisesti. Hyvä ohjaamoyhteistyö, radiopuhelinviestintä ja koulutus on osa turvallista liikennekulttuuria.

Miehistö ei ilmoittanut riittävän selvästi jäätämisen vaikutuksista lentokoneen suorituskykyyn eikä lennonjohtajalla ollut selkeää käsitystä jäätämisen vakavuudesta. Lentokoneen päällikkö koki, että laskeutuminen oli välttämätöntä jäätämisen voimakkuuden vuoksi ja liikelentokone laskeutui kentälle ilman laskulupaa.

Ohjaamomiehistön on kerrottava selkeästi aikomuksistaan ja lentokoneen suorituskykyyn vaikuttavista rajoituksista. Heidän tulee varmistua kaikissa tilanteissa laskuluvan saannista ennen laskeutumista, painottaa ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija (vs.) Kalle Brusi.

Tutkinnassa ilmeni, että ohjaamomiehistön sisäisessä ja lennonjohdon välisessä kommunikaatiossa oli ongelmia ja epäselvyyksiä, mitkä olivat vaikuttamassa laskeutumiseen ilman lupaa.

Tutkintaselostus: https://goo.gl/Zamo2Q

Paikkatutkinta valmis Savonlinnan lentoasemalla 7.1. tapahtuneesta liikennelentokoneen ulosajautumisesta kiitotieltä

DwZRkiwXQAENsLt

Kuva: OTKES

Onnettomuustutkintakeskus on saanut paikkatutkintansa valmiiksi Savonlinnan lentoasemalla aamulla 7.1.2019 tapahtuneesta liikennelentokoneen ulosajautumisesta kiitotieltä. Paikkatutkinnassa muun muassa mitattiin onnettomuuspaikan jälkiä, kuvattiin ja dokumentoitiin onnettomuuspaikka, kerättiin tallenteita ja tietoa sekä tehtiin teknistä tutkintaa koneelle. Lisäksi onnettomuuden osallisille tehtiin kuulemisia.

Säätila tapahtuman aikana ei ollut poikkeuksellisen huono. Alustavan tutkinnan perusteella kiitotie oli kunnostettu riittävästi liikennelentokoneen laskeutumista varten. Jälkien perusteella liikennelentokone on laskeutunut kiitotien vasempaan reunaan, jonka jälkeen se on ajautunut  kiitotien ulkopuolelle ja pysähtynyt noin 20 metrin päähän kiitotien reunasta. Onnettomuushetkellä koneessa oli kapteeni, perämies ja mekaanikko. Matkustajia ei koneessa ollut. Henkilövahingoilta vältyttiin.

Lentokoneessa on useita vaurioita muun muassa molemmissa potkureissa sekä siiven tyvessä olevissa laskuvalonheittimissä. Myös lentokoneen renkaisiin tuli vaurioita.

Onnettomuustutkinta jatkuu muun muassa koneen niin sanottujen mustien laatikoiden eli ohjaamon ääni- ja lentoarvotallenteiden tiedonpurulla- ja analysoinnilla. Varsinainen tutkintaryhmä nimitetään lähipäivien aikana. Onnettomuustutkinta tehdään vastaavien tapahtumien estämiseksi, onnettomuudesta oppimiseksi sekä ilmailun turvallisuuden parantamiseksi.

Onnettomuustutkinta matkustajalentokoneen evakuoimisesta matkustamoon ilmestyneen savun takia Turun lentoasemalla 3.12.2017

2018-11-28 11_13_27-Tutkintaselostus_L2017-06.pdf

Kuva: OTKES

Lentomatkustajien evakuointikuljetuksissa vakavia puutteita – evakuointikäskyjä noudatettava ja matkatavarat jätettävä sikseen

Onnettomuustutkinta matkustajalentokoneen evakuoimisesta matkustamoon ilmestyneen savun takia Turun lentoasemalla 3.12.2017 on valmis. Nordic Regional Airlines -yhtiön lentämä Finnair Oyj:n reittilento Helsinki-Vantaalta Göteborgiin 3.12.2017 laskeutui Turun lentoasemalle matkustamoon ilmestyneen savun takia. Laskeutumisen jälkeen lentokoneen päällikkö päätti evakuoida lentokoneen, jossa oli 100 matkustajaa ja neljä miehistön jäsentä. Lennon aikana havaittu savu ja haju johtuivat lentokoneen ilmastointiyksikön jäähdytyskoneiston rikkoutumisesta. Tulipalo tai sen epäily on erittäin vakava ja vaarallinen tilanne lentokoneessa. Tilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Onnettomuustutkinta paljasti puutteita muun muassa suurten henkilömäärien evakuointiin liittyviä kuljetuksia koskien.

Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä turvallisuussuositusta ilmailun turvallisuuden parantamiseksi ja korostaa, että matkustajien kuljetussuunnitelmien puutteiden korjaamisessa ei voi piiloutua pykälien taakse

Turun lentoaseman pelastussuunnittelussa ei oltu huomioitu suurten henkilömäärien kuljettamiseen tarvittavan kaluston ennakkosuunnittelua, kuten ei suurimmalla osalla Finavian hallinnoimia lentoasemia ja kenttiä ympäri Suomen. Turussa matkustajien kuljettamiseen kiitotieltä evakuointipaikan lämpöön ja turvaan käytettiin pelastuslain nojalla kaupunkiliikenteen busseja. Niiden käyttämisestä ei oltu ennalta sovittu liikennöitsijän kanssa.

– Suurten ihmismäärien evakuointi kiitotiealueelta häiriö-, onnettomuus- ja vaaratilanteissa lämpöön ja turvaan on suunniteltava, harjoiteltava ja resursoitava hyvin ennakkoon, eikä vasta kriisitilanteessa. Tutkintaryhmämme selvitti matkustajien evakuointikuljetusten tilaa 21 eri lentoasemalla Suomessa. Tulokset, perusteluista puhumattakaan, eivät olleet rohkaisevia. Viidellätoista lentoasemalla ei ollut omaa linja-autokalustoa eikä etukäteissuunnittelua kaluston käytöstä liikennöitsijöiden kanssa poikkeustilanteisiin. Vain neljällä asemalla oli omia linja-autoja, jonka lisäksi kahdella lentoasemalla oli muuten käytettävissään matkustajien siirtämiseen soveltuvaa kalustoa, kertoo Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi

Onnettomuustutkintakeskus suosittaakin, että Liikenteen turvallisuusvirasto Trafi varmistaa pikimmiten, että lentoasemaoperaattoreiden pelastussuunnitelmissa huomioidaan mahdollinen matkustajien siirtäminen lentoasema-alueella häiriötilanteissa. Matkustajien viipeetön evakuointi onnettomuuspaikalta on tärkeää, ja se on suunniteltava sekä harjoiteltava hyvin.

– Yksiä perusteita vallitsevalle asiaintilalle evakuointikuljetusten osalta olivat ”Koska EU ei vaadi…” ja ”Regulaatio ei edellytä…”. Korostan, että nämä selitysmallit perusteluineen eivät ole millään tavoin riittäviä. Turvallisuutta pitää ja voi kehittää ilman direktiivejä tai regulaatiota. Vain pelastuslaitoksen resursseihin ja pelastuslakiin nojaaminen evakuointikuljetuksissa ja niiden suunnittelemisessa ei riitä, toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Yhdysvaltain ilmailuviranomainen (FAA) tekee lentokelpoisuusmääräyksen liittyen B/E Aerospace Inc. -yhtiön valmistamien suojapussien avaamisen helpottamiseksi tehtävään muutostyöhön. Yksi matkustamohenkilökunnan jäsen ei pystynyt avaamaan savuhupun suojapussia evakuointitilanteessa, koska pussin avaaminen vaati liian suurta voimaa (25 kg). Myös muissa vaaratilanteissa suojapussin avaaminen on aiheuttanut ongelmia. Suojapussi ei aina lähde avatessa repeämään oikein. Suojapussin repäisykohdan muokkaus vähentää ongelmaa. Vaikeudet suojapussin avaamisen kanssa voivat vaarantaa miehistön jäsenen hengen ja terveyden sekä vaikeuttaa evakuoinnin toteuttamista.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että sisäministeriö varmistaa yhteistyössä sosiaali- ja terveysministeriön, Air Navigation Services Finland Oy:n ja Hätäkeskuslaitoksen kanssa organisaatioiden ohjeiden yhtenäisyyden ilmaliikenneonnettomuus- ja ilmaliikenneonnettomuusvaaratilanteisiin. Samalla tulee arvioida ohjeiden mahdolliset muutostarpeet liittyen erityisesti hälytyksen sisältöön, hälytysvasteeseen ja organisaatioiden keskinäiseen tiedonvälitykseen. Lennonjohtopalvelun hälytysohjeen ja hätäkeskuksen käyttämien ohjeistusten eroavaisuudet ja tulkinnat aiheuttavat epäselvyyttä pelastustoimintaan osallistuvien yhteistoiminnassa.

Matkustajien noudatettava evakuointikäskyjä ja jätettävä matkatavarat paikoilleen – onnettomuustilanteessa matkatavaroiden itsekäs noukkiminen voi johtaa kuolemiin ja loukkaantumisiin

– Turvallisuussuosituksemme toimivat kaikkien matkustajien ja koko ilmailualan parhaaksi. Ne kannattaa ottaa tosissaan. Vaikka tässä tapauksessa ei sattunut pahemmin, kannattaa asioita kehittää ja parantaa ennen kuin räsähtää. Vetoamme samalla kaikkiin matkustajiin. Kuunnelkaa ja totelkaa henkilökunnan ohjeita ja määräyksiä evakuointitilanteissa. Ne eivät ole neuvottelutilanteita vaan tehokkaan, mutta rauhallisen toiminnan hetkiä, jolloin käsimatkatavarat jätetään paikoilleen, toteaa tutkinnanjohtaja Ismo Aaltonen

 Lentokoneiden henkilökunta tietää yleensä, mitä se tekee. Evakuointitilanne on aina vakava. Tuolloin käsimatkatavaroiden kerääminen tai henkilökunnan ohjeiden kuuntelemattomuus voi johtaa pahimmillaan lisäkuolonuhreihin ja loukkaantumisiin.

– Tutkintamme perusteella selvisi valitettavasti jälleen, että osa matkustajista ryhtyy keräilemään käsimatkatavaroitaan evakuointikäskyistä huolimatta. Vastaavia kokemuksia on maailmalta, kertoo tutkinnanjohtaja Ismo Aaltonen

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Air Navigation Services Finland Oy täsmentää lennonjohtopalvelun hälytysohjeita lento-onnettomuusvaaran sekä lento-onnettomuuden määritysten osalta siten, että hätätilannekoodilla ja radiolla julistetulla hätätilanteella on sama luokitus. Tässä tapauksessa radiolla julistettu hätätilanne ei aiheuttanut samaa luokitusta vaan tilanne määriteltiin lento-onnettomuusvaaraksi. Tämän seurauksena hätäkeskukselle ilmoitettiin lievempi hälytysaste.

Tutkintaselostus: https://bit.ly/2E2anzR

Ilmailun suuronnettomuus lähellä – Onnettomuustutkinta matkustajalentokoneen hallinnan menetyksestä laskukiidossa Turun lentoasemalla 25.10.2017 valmis

DqLmk0MWwAE2G7F

Onnettomuustutkinta Tukholmasta Turkuun laskeutuneen matkustajalentokoneen hallinnan menetyksestä Turun lentoasemalla 25.10.2017 on valmis. Laskeutuessa lentokoneen nopeus ei pienentynyt odotetulla tavalla, jolloin lentokone lähti loivasti sivuluisuun oikea kylki edellä. Kone ajautui kohti kiitotien oikeaa reunaa osuen kiitotien reunavaloihin. Lentokoneen ollessa kääntyneenä poikittain sivuluissa, oli sen maanopeus vielä 78 km/h. Lentokone pysähtyi noin 160 metriä ennen kiitotien päätyä keskilinjan lähettyville siten, että se oli pyörähtänyt 196 ° vastapäivään tulosuuntaansa nähden. Lämpötila oli tapahtumahetkellä lähellä nollaa, kiitotiellä oli yli 10 mm sohjoa. Tuuli kaakosta oli kova ja puuskainen.

Tilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Koneessa oli neljä miehistön jäsentä ja 88 matkustajaa. Koneesta lähetettiin sivuluisun aikana mayday-hätämerkki. Tapauksessa oli aineksia vakavaan onnettomuuteen tai suuronnettomuuteen. Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä suositusta vastaavan välttämiseksi ja ilmailun turvallisuuden parantamiseksi.

DqLmm0cXQAIoK8u

DqLmmRrXcAAcQ9w

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Finavia Oyj tarkistaa nykyiset kiitotieolosuhteiden arviointimenettelyt, kunnossapidon käytännöt sekä reagoinnin muuttuviin olosuhteisiin ja toteuttaa näiden pohjalta tarvittavat muutostoimenpiteet. Nopeasti muuttuvissa sääolosuhteissa lentokoneen ohjaamomiehistön aiemmin saama tieto kiitotieolosuhteista voi poiketa huomattavasti laskeutumishetkellä vallitsevista olosuhteista. Tapahtumassa loskan paksuus kiitotiellä kasvoi selvästi, mutta siitä ei ilmoitettu edelleen eikä kiitotietä kunnostettu.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Irlannin ilmailuviranomainen IAA valvoo, että CityJet -yhtiön suoritusarvolaskennan menetelmät ovat riittäviä varmistamaan turvallisen operoinnin eri olosuhteissa. Onnettomuustutkinnassa selvisi, että yhtiön käyttämät suoritusarvolaskentaan käytetyt taulukot ovat monimutkaisia ja vaikeasti luettavia. Talviolosuhteissa suoritusarvolaskennan tarkkuus ja koulutuksen kautta saatu osaaminen korostuvat.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Kanadan ilmailuviranomainen (TC) valvoo, että Bombardier informoi käyttäjiä moottorijarrutuksen toimintalogiikasta eri tilanteissa. CRJ900 -tyyppisen lentokoneen moottorijarrutus ei toimi, kun se valitaan lentokoneen ollessa ilmassa. Laskussa liian aikainen moottorijarrutuksen valinta johtaa siihen, että se ei ole käytettävissä ilman erillisiä toimenpiteitä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että CRJ-sarjan lentokoneille tyyppihyväksynnän myöntänyt Kanadan ilmailuviranomainen (TC) valvoo, että Bombardier osoittaa, että vesiliirron alkamisnopeudet on määritelty riittävän luotettavalla tarkkuudella huomioiden nykyään käytettävät rengastyypit. Vesi- tai loskaliirron riskiä ei aina tunnisteta tai mielletä olevan, koska tavallisesti kiitotie-esiintymien paksuudet ovat pieniä. Käytetyt vesiliirron alkamisnopeudet on usein laskettu kaavalla, joka ei välttämättä sovellu nykyaikaisille lentokoneiden renkaille. Vesiliirron lisäksi tulee tarkastella myös mahdollisten muiden esiintymien, kuten loskan, vaikutus liirron alkamisnopeuteen.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Sisäministeriö yhdessä Hätäkeskuslaitoksen kanssa selvittää, miten nopea hälytystieto lennonjohdosta saadaan välitettyä hätäkeskukseen nykyaikaisilla teknisillä ratkaisuilla.

Turun lentoasemalla lennonjohto ilmoittaa tapahtuneesta hätäkeskukselle puhelimella. Turussa ei ole automaattista hälytystä. Lennonjohtaja ei voi keskeyttää lennonjohtotyön vaatimia tehtäviä hätäpuhelun ajaksi, jolloin puhelimella tehdyn hätäilmoituksen käsittelyaika pitenee ja aiheuttaa viivettä hälytykseen. Lisäksi Hätäkeskus aliarvioi tapahtuman onnettomuuspotentiaalin. Se teki hälytyksen tehtävälajina ilmaliikenneonnettomuus, pieni. Hälytyksestä jätettiin ensihoito pois keskustelematta pelastustoiminnan johtajan kanssa.

Tutkintaselostus:

 

Helsinki-Vantaan lentoasemalla 23. ja 24.1.2018 tapahtuneiden ilmailun vakavien onnettomuuksien vaaratilanteiden tutkinta valmis – suosituksia turvallisuuden kehittämiseksi

45267237151_367c4bb79d_z

Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi onnettomuustutkinnan ilmailun vakavien onnettomuuksien vaaratilanteista Helsinki-Vantaan lentoasemalla 23. ja 24.1.2018. Vaaratilanteista ei aiheutunut henkilö-, materiaali- tai ympäristövahinkoja. Vakavien onnettomuuksien vaaratilanteiden tutkintaa tehdään ilmailun turvallisuuden parantamiseksi, onnettomuuksien ehkäisemiseksi ja tilanteista oppimiseksi.

Ensimmäisessä 23.1.2018 tapahtuneessa vaaratilanteessa lennonjohto antoi matkustajalentokoneelle lentoonlähtöluvan kiitotielle, jolla ja jonka alueella käytettiin kiito- ja yhdystievalojen lumenpoistossa kolmea työkonetta. Työkoneita olivat kaksi traktoria ja yksi lumilinko.

Toisessa 24.1.2018 tapahtuneessa vaaratilanteessa liikelentokone rullattiin erehdyksessä aktiiviselle kiitotielle, jota oli lyhyellä loppuosalla lähestymässä matkustajalentokone. Lennonjohto huomasi maaliikennetutkalta tilanteen ja käski liikelentokonetta pysähtymään välittömästi. Lisäksi lennonjohto käski lähestymässä olevaa matkustajalentokonetta tekemään ylösvedon.

Onnettomuustutkintakeskus antaa kolme suositusta turvallisuuden parantamiseksi ja vahinkojen torjumiseksi

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Finavia Oyj ja ANS Finland Oy käsittelevät jatkossa lentoaseman kunnossapidon ja lennonjohdon välisen yhteistyösopimuksen noudattamatta jättämiset poikkeamina, jolloin ne tulevat analysoitua asianmukaisesti. Ensimmäisessä 23.1. tapahtuneessa vaaratilanteessa lentoaseman kunnossapitoa koskevaa yhteistyösopimusta ei noudatettu. Kunnossapitotöiden ennakointi olisi parantanut turvallisuutta vähentämällä yllättäviä häiriöitä lennonjohtotyössä.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että ANS Finland Oy ja Finavia Oyj kehittävät lennonjohdon tietojärjestelmän kosketusnäyttöjä siten, että lentokoneet ja maa-ajoneuvot erottuvat niillä selvästi toisistaan. Ensimmäisessä 23.1. vaaratilanteessa lennonjohtajan sähköliuskanäytöllä lumityökoneita näyttävät ajoneuvoilmaisimet eivät erottuneet selvästi lentokoneita ja kiitoteitä ilmaisevista liuskoista.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa lentoyhtiöiden tarkastuksissa, että rullausta koskevissa toimintamenetelmissä on huomioitu ohjaamomiehistön tilannekuvan jatkuva ylläpito. Toisessa 24.1. vaaratilanteessa liikelentokoneen ohjaamomiehistö keskittyi lentoonlähtöä edeltävän rullauksen alussa tarkastuslistan läpikäymiseen eikä seurannut riittävästi lentokoneen kulkua.

Tutkintaselostus

Kittilän lentoasemalla 4.1.2018 tapahtuneen liikelentokoneen oviturman onnettomuustutkinta valmis – kansainvälisiä turvallisuussuosituksia vastaavan ehkäisemiseksi

38821713265_d5f5c8fe26_z

Liikesuihkukoneen oviturma Kittilässä 4.1.2018 Kuva: OTKES

Kittilän lentoasemalla tapahtui 4. tammikuuta 2018 liikesuihkukoneen lähtövalmistelujen yhteydessä kuolemaan johtanut onnettomuus. Onnettomuustilanteessa koneen sisälle muodostunut ylipaine johti oven räjähdyksenomaiseen avautumiseen, kun koneen päällikkö avasi sen. Oven voima ja paine kohdistuivat päällikköön kaataen hänet selälleen. Päällikkö kuoli onnettomuuspaikalle. Myös oven vieressä ollut perämies kaatui paineaallon voimasta. Oven avautumisen voimaa kuvastaa se, että koneen ohjaamon takaseinämään kiinnitettyinä olleet sammutin ja palokirves irtosivat kiinnikkeistään ja sinkoutuivat ulos noin 5 metrin etäisyydelle oviaukosta.

Kansainvälisiä turvallisuussuosituksia vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi ja turvallisuuden parantamiseksi

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Israelin Ilmailuviranomainen (CAAI) valvoo, että Israel Aviation Industries yhtiö (IAI) päivittää Gulfstream G150-tyyppisen ja vastaavien ilma-alustyyppien toimintakäsikirjoja. Päivityksiin tulee lisätä varoitus ulosvirtausventtiilin aukiolon tarkistamisesta ennen oven sulkemista. Varoitukset päivityksissä tulee lisätä kohtiin, joissa mainitaan oven sulkemisen jouduttavan lämpenemistä tai jäähdytystä.

Gulfstream G150-tyyppisen ilma-aluksen kylmän sään toimintakäsikirjassa todetaan useassa kohdassa, että liikesuihkukoneen lämpenemistä voidaan jouduttaa sulkemalla ovi. Kylmää säätä koskevassa täydentävässä tarkastuslistassa on maininta siitä, kuinka apuvoimalaitetta käytettäessä tulisi tarkastaa, että ulosvirtausventtiili on täysin auki.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA tiedottaa ilmaliikenneoperaattoreita, maahuolintayhtiöitä sekä lentoasemien palo- ja pelastuspalvelun organisaatioita turvallisuusuhasta, joka saattaa aiheutua ilma-aluksen paineistumisesta maassa ja sen jälkeisestä oven räjähdyksenomaisesta avautumisesta. Tiedotteen tulee sisältää menetelmät, joilla turvallisuusuhkaa voidaan hallita sekä muistutuksen siitä, että kyseistä uhkaa koskeva koulutus tulee järjestää kaikille ilma-aluksia maassa käsitteleville henkilöille.

Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA on julkaissut tilaamansa matkustamoturvallisuutta koskevan tutkimuksen ”Study on CS-25 Cabin Safety Requirements” vuonna 2009. Tutkimuksessa kartoitettiin matkustamoturvallisuuteen vaikuttavat turvallisuusuhkat. Yksi esille noussut turvallisuusuhka oli ilma-aluksen matkustamon paineistuminen maassa ja sen jälkeinen oven räjähdyksenomainen avautuminen. Tutkimuksen johtopäätöksissä ja suosituksissa todetaan, että räjähdyksenomainen oven avautuminen on johtanut kuolemantapauksiin ja loukkaantumisiin, jotka olisi ollut mahdollista estää paremmilla työmenetelmillä tai paremmalla kommunikoinnilla. Tämä turvallisuusasia on oleellinen kaikissa ilmailuammateissa, joissa käsitellään ilma-alusta maassa.

Onnettomuustutkintakeskuksen johtamaan tutkintaan osallistui useiden eri maiden ja organisaatioiden edustajia ilmailun kansainvälisen luonteen johdosta. Onnettomuustutkintakeskus teki turvallisuustutkintalain 12§:n nojalla päätöksen valtuutettujen edustajien ja neuvonantajien osallistumisesta tutkintaan. Israelin liikenneministeriö, Yhdysvaltain turvallisuustutkintaviranomainen (NTSB), Itävallan (SUB) ja Saksan (BFU) lento-onnettomuustutkintaviranomaiset nimesivät tutkintaan valtuutetut edustajia ja neuvonantajia kansainvälisen siviili-ilmailujärjestö ICAO:n yleissopimuksen mukaisesti. Lisäksi Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) nimesi tutkintaan teknisen neuvonantajan EU:n ilmailuonnettomuustutkinta-asetuksen mukaisesti. Liikesuihkukoneen ohjaamoääni- ja lentoarvotallennin purettiin Saksan lento-onnettomuustutkintaviranomaisen laboratoriossa. Paineistuksen valvontayksikkö lähetettiin Yhdysvaltojen turvallisuustutkintaviranomaiselle, jonka valvonnassa laite tutkittiin.

Tutkintaselostus