Ilmailun suuronnettomuus lähellä – Onnettomuustutkinta matkustajalentokoneen hallinnan menetyksestä laskukiidossa Turun lentoasemalla 25.10.2017 valmis

DqLmk0MWwAE2G7F

Onnettomuustutkinta Tukholmasta Turkuun laskeutuneen matkustajalentokoneen hallinnan menetyksestä Turun lentoasemalla 25.10.2017 on valmis. Laskeutuessa lentokoneen nopeus ei pienentynyt odotetulla tavalla, jolloin lentokone lähti loivasti sivuluisuun oikea kylki edellä. Kone ajautui kohti kiitotien oikeaa reunaa osuen kiitotien reunavaloihin. Lentokoneen ollessa kääntyneenä poikittain sivuluissa, oli sen maanopeus vielä 78 km/h. Lentokone pysähtyi noin 160 metriä ennen kiitotien päätyä keskilinjan lähettyville siten, että se oli pyörähtänyt 196 ° vastapäivään tulosuuntaansa nähden. Lämpötila oli tapahtumahetkellä lähellä nollaa, kiitotiellä oli yli 10 mm sohjoa. Tuuli kaakosta oli kova ja puuskainen.

Tilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Koneessa oli neljä miehistön jäsentä ja 88 matkustajaa. Koneesta lähetettiin sivuluisun aikana mayday-hätämerkki. Tapauksessa oli aineksia vakavaan onnettomuuteen tai suuronnettomuuteen. Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä suositusta vastaavan välttämiseksi ja ilmailun turvallisuuden parantamiseksi.

DqLmm0cXQAIoK8u

DqLmmRrXcAAcQ9w

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Finavia Oyj tarkistaa nykyiset kiitotieolosuhteiden arviointimenettelyt, kunnossapidon käytännöt sekä reagoinnin muuttuviin olosuhteisiin ja toteuttaa näiden pohjalta tarvittavat muutostoimenpiteet. Nopeasti muuttuvissa sääolosuhteissa lentokoneen ohjaamomiehistön aiemmin saama tieto kiitotieolosuhteista voi poiketa huomattavasti laskeutumishetkellä vallitsevista olosuhteista. Tapahtumassa loskan paksuus kiitotiellä kasvoi selvästi, mutta siitä ei ilmoitettu edelleen eikä kiitotietä kunnostettu.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Irlannin ilmailuviranomainen IAA valvoo, että CityJet -yhtiön suoritusarvolaskennan menetelmät ovat riittäviä varmistamaan turvallisen operoinnin eri olosuhteissa. Onnettomuustutkinnassa selvisi, että yhtiön käyttämät suoritusarvolaskentaan käytetyt taulukot ovat monimutkaisia ja vaikeasti luettavia. Talviolosuhteissa suoritusarvolaskennan tarkkuus ja koulutuksen kautta saatu osaaminen korostuvat.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Kanadan ilmailuviranomainen (TC) valvoo, että Bombardier informoi käyttäjiä moottorijarrutuksen toimintalogiikasta eri tilanteissa. CRJ900 -tyyppisen lentokoneen moottorijarrutus ei toimi, kun se valitaan lentokoneen ollessa ilmassa. Laskussa liian aikainen moottorijarrutuksen valinta johtaa siihen, että se ei ole käytettävissä ilman erillisiä toimenpiteitä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että CRJ-sarjan lentokoneille tyyppihyväksynnän myöntänyt Kanadan ilmailuviranomainen (TC) valvoo, että Bombardier osoittaa, että vesiliirron alkamisnopeudet on määritelty riittävän luotettavalla tarkkuudella huomioiden nykyään käytettävät rengastyypit. Vesi- tai loskaliirron riskiä ei aina tunnisteta tai mielletä olevan, koska tavallisesti kiitotie-esiintymien paksuudet ovat pieniä. Käytetyt vesiliirron alkamisnopeudet on usein laskettu kaavalla, joka ei välttämättä sovellu nykyaikaisille lentokoneiden renkaille. Vesiliirron lisäksi tulee tarkastella myös mahdollisten muiden esiintymien, kuten loskan, vaikutus liirron alkamisnopeuteen.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Sisäministeriö yhdessä Hätäkeskuslaitoksen kanssa selvittää, miten nopea hälytystieto lennonjohdosta saadaan välitettyä hätäkeskukseen nykyaikaisilla teknisillä ratkaisuilla.

Turun lentoasemalla lennonjohto ilmoittaa tapahtuneesta hätäkeskukselle puhelimella. Turussa ei ole automaattista hälytystä. Lennonjohtaja ei voi keskeyttää lennonjohtotyön vaatimia tehtäviä hätäpuhelun ajaksi, jolloin puhelimella tehdyn hätäilmoituksen käsittelyaika pitenee ja aiheuttaa viivettä hälytykseen. Lisäksi Hätäkeskus aliarvioi tapahtuman onnettomuuspotentiaalin. Se teki hälytyksen tehtävälajina ilmaliikenneonnettomuus, pieni. Hälytyksestä jätettiin ensihoito pois keskustelematta pelastustoiminnan johtajan kanssa.

Tutkintaselostus:

 

Helsinki-Vantaan lentoasemalla 23. ja 24.1.2018 tapahtuneiden ilmailun vakavien onnettomuuksien vaaratilanteiden tutkinta valmis – suosituksia turvallisuuden kehittämiseksi

45267237151_367c4bb79d_z

Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi onnettomuustutkinnan ilmailun vakavien onnettomuuksien vaaratilanteista Helsinki-Vantaan lentoasemalla 23. ja 24.1.2018. Vaaratilanteista ei aiheutunut henkilö-, materiaali- tai ympäristövahinkoja. Vakavien onnettomuuksien vaaratilanteiden tutkintaa tehdään ilmailun turvallisuuden parantamiseksi, onnettomuuksien ehkäisemiseksi ja tilanteista oppimiseksi.

Ensimmäisessä 23.1.2018 tapahtuneessa vaaratilanteessa lennonjohto antoi matkustajalentokoneelle lentoonlähtöluvan kiitotielle, jolla ja jonka alueella käytettiin kiito- ja yhdystievalojen lumenpoistossa kolmea työkonetta. Työkoneita olivat kaksi traktoria ja yksi lumilinko.

Toisessa 24.1.2018 tapahtuneessa vaaratilanteessa liikelentokone rullattiin erehdyksessä aktiiviselle kiitotielle, jota oli lyhyellä loppuosalla lähestymässä matkustajalentokone. Lennonjohto huomasi maaliikennetutkalta tilanteen ja käski liikelentokonetta pysähtymään välittömästi. Lisäksi lennonjohto käski lähestymässä olevaa matkustajalentokonetta tekemään ylösvedon.

Onnettomuustutkintakeskus antaa kolme suositusta turvallisuuden parantamiseksi ja vahinkojen torjumiseksi

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Finavia Oyj ja ANS Finland Oy käsittelevät jatkossa lentoaseman kunnossapidon ja lennonjohdon välisen yhteistyösopimuksen noudattamatta jättämiset poikkeamina, jolloin ne tulevat analysoitua asianmukaisesti. Ensimmäisessä 23.1. tapahtuneessa vaaratilanteessa lentoaseman kunnossapitoa koskevaa yhteistyösopimusta ei noudatettu. Kunnossapitotöiden ennakointi olisi parantanut turvallisuutta vähentämällä yllättäviä häiriöitä lennonjohtotyössä.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että ANS Finland Oy ja Finavia Oyj kehittävät lennonjohdon tietojärjestelmän kosketusnäyttöjä siten, että lentokoneet ja maa-ajoneuvot erottuvat niillä selvästi toisistaan. Ensimmäisessä 23.1. vaaratilanteessa lennonjohtajan sähköliuskanäytöllä lumityökoneita näyttävät ajoneuvoilmaisimet eivät erottuneet selvästi lentokoneita ja kiitoteitä ilmaisevista liuskoista.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa lentoyhtiöiden tarkastuksissa, että rullausta koskevissa toimintamenetelmissä on huomioitu ohjaamomiehistön tilannekuvan jatkuva ylläpito. Toisessa 24.1. vaaratilanteessa liikelentokoneen ohjaamomiehistö keskittyi lentoonlähtöä edeltävän rullauksen alussa tarkastuslistan läpikäymiseen eikä seurannut riittävästi lentokoneen kulkua.

Tutkintaselostus

Kittilän lentoasemalla 4.1.2018 tapahtuneen liikelentokoneen oviturman onnettomuustutkinta valmis – kansainvälisiä turvallisuussuosituksia vastaavan ehkäisemiseksi

38821713265_d5f5c8fe26_z

Liikesuihkukoneen oviturma Kittilässä 4.1.2018 Kuva: OTKES

Kittilän lentoasemalla tapahtui 4. tammikuuta 2018 liikesuihkukoneen lähtövalmistelujen yhteydessä kuolemaan johtanut onnettomuus. Onnettomuustilanteessa koneen sisälle muodostunut ylipaine johti oven räjähdyksenomaiseen avautumiseen, kun koneen päällikkö avasi sen. Oven voima ja paine kohdistuivat päällikköön kaataen hänet selälleen. Päällikkö kuoli onnettomuuspaikalle. Myös oven vieressä ollut perämies kaatui paineaallon voimasta. Oven avautumisen voimaa kuvastaa se, että koneen ohjaamon takaseinämään kiinnitettyinä olleet sammutin ja palokirves irtosivat kiinnikkeistään ja sinkoutuivat ulos noin 5 metrin etäisyydelle oviaukosta.

Kansainvälisiä turvallisuussuosituksia vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi ja turvallisuuden parantamiseksi

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Israelin Ilmailuviranomainen (CAAI) valvoo, että Israel Aviation Industries yhtiö (IAI) päivittää Gulfstream G150-tyyppisen ja vastaavien ilma-alustyyppien toimintakäsikirjoja. Päivityksiin tulee lisätä varoitus ulosvirtausventtiilin aukiolon tarkistamisesta ennen oven sulkemista. Varoitukset päivityksissä tulee lisätä kohtiin, joissa mainitaan oven sulkemisen jouduttavan lämpenemistä tai jäähdytystä.

Gulfstream G150-tyyppisen ilma-aluksen kylmän sään toimintakäsikirjassa todetaan useassa kohdassa, että liikesuihkukoneen lämpenemistä voidaan jouduttaa sulkemalla ovi. Kylmää säätä koskevassa täydentävässä tarkastuslistassa on maininta siitä, kuinka apuvoimalaitetta käytettäessä tulisi tarkastaa, että ulosvirtausventtiili on täysin auki.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA tiedottaa ilmaliikenneoperaattoreita, maahuolintayhtiöitä sekä lentoasemien palo- ja pelastuspalvelun organisaatioita turvallisuusuhasta, joka saattaa aiheutua ilma-aluksen paineistumisesta maassa ja sen jälkeisestä oven räjähdyksenomaisesta avautumisesta. Tiedotteen tulee sisältää menetelmät, joilla turvallisuusuhkaa voidaan hallita sekä muistutuksen siitä, että kyseistä uhkaa koskeva koulutus tulee järjestää kaikille ilma-aluksia maassa käsitteleville henkilöille.

Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA on julkaissut tilaamansa matkustamoturvallisuutta koskevan tutkimuksen ”Study on CS-25 Cabin Safety Requirements” vuonna 2009. Tutkimuksessa kartoitettiin matkustamoturvallisuuteen vaikuttavat turvallisuusuhkat. Yksi esille noussut turvallisuusuhka oli ilma-aluksen matkustamon paineistuminen maassa ja sen jälkeinen oven räjähdyksenomainen avautuminen. Tutkimuksen johtopäätöksissä ja suosituksissa todetaan, että räjähdyksenomainen oven avautuminen on johtanut kuolemantapauksiin ja loukkaantumisiin, jotka olisi ollut mahdollista estää paremmilla työmenetelmillä tai paremmalla kommunikoinnilla. Tämä turvallisuusasia on oleellinen kaikissa ilmailuammateissa, joissa käsitellään ilma-alusta maassa.

Onnettomuustutkintakeskuksen johtamaan tutkintaan osallistui useiden eri maiden ja organisaatioiden edustajia ilmailun kansainvälisen luonteen johdosta. Onnettomuustutkintakeskus teki turvallisuustutkintalain 12§:n nojalla päätöksen valtuutettujen edustajien ja neuvonantajien osallistumisesta tutkintaan. Israelin liikenneministeriö, Yhdysvaltain turvallisuustutkintaviranomainen (NTSB), Itävallan (SUB) ja Saksan (BFU) lento-onnettomuustutkintaviranomaiset nimesivät tutkintaan valtuutetut edustajia ja neuvonantajia kansainvälisen siviili-ilmailujärjestö ICAO:n yleissopimuksen mukaisesti. Lisäksi Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) nimesi tutkintaan teknisen neuvonantajan EU:n ilmailuonnettomuustutkinta-asetuksen mukaisesti. Liikesuihkukoneen ohjaamoääni- ja lentoarvotallennin purettiin Saksan lento-onnettomuustutkintaviranomaisen laboratoriossa. Paineistuksen valvontayksikkö lähetettiin Yhdysvaltojen turvallisuustutkintaviranomaiselle, jonka valvonnassa laite tutkittiin.

Tutkintaselostus

Kiire ja myöhässä aloitettu jarrutus johtivat Norwegianin lentokoneen ulosajautumiseen Helsinki-Vantaalla viime kesänä

Dg14e-tWkAAIpJD

Kuva: OTKES

Helsinki-Vantaan lentoasemalla tapahtui 11.7.2017 vaaratilanne, jossa kentälle laskeutunut Norwegian Air Shuttle -yhtiön Boeing 737-800 -tyyppinen matkustajalentokone ajautui ulos kiitotien päästä. Koneessa oli kuuden hengen miehistö ja 168 matkustajaa. Vaaratilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Lentokoneeseen ja kiitotien päätyvalaisimiin tuli vaurioita.

Onnettomuustutkintakeskus antaa kaksi turvallisuussuositusta tutkintansa perusteella Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA:lle ilmailun turvallisuuden parantamiseksi ja vastaavien vaaratilanteiden estämiseksi. Pahimmillaan ulosajautumiset kiitotieltä voivat johtaa erittäin vakaviin seurauksiin.

Dg14e_MXkAEScm8

Kuva: OTKES

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA selvittää, miten ohjaamoyhteistyön koulutusta voidaan parantaa maassa operoinnin osalta. Tutkinnassa ilmeni kommunikaation puutteita ohjaamoyhteistyössä laskukiidon aikana. Tämä heikensi lentäjien valppautta ja tilannetietoisuutta.

Toimiva ohjaamoyhteistyö on oleellinen osa lentoturvallisuuden varmistamista. Lentäjien peruskoulutuksessa sekä säännöllisessä ohjaamoyhteistyön koulutuksessa korostetaan muun muassa määrämuotoisen viestinnän tärkeyttä sekä valmiutta puuttua tilanteisiin, joissa kokee turvallisuuden mahdollisesti vaarantuvan. Vaaratilanteista suuri osuus tapahtuu kiito- ja rullausteillä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA selvittää, ovatko nykyiset lentoliikenteen aikataulut realistisia ja vaikuttavatko ne lentoliikenteen käytäntöihin turvallisuutta heikentävästi. Lentoyhtiöillä on tiukat aikataulutavoitteet keskinäisen kilpailun ja taloudellisten tekijöiden vuoksi. Tasapainoilu aikataulutavoitteiden ja turvallisuustavoitteiden välimaastossa voi johtaa toimintatapoihin, jotka heikentävät turvallisuutta.

Matkustajakoneen jarrutus aloitettiin liian myöhään, jonka lisäksi märän kiitotien ja ilmajarrujen (spoilerit) puuttumisen vaikutusta jarrutusmatkaan ei ennakoitu. Vaaratilanteen taustalla vaikutti pyrkimys saada aikataulua kiinni sekä jouduttaa kiitotien vapauttamista. Lento lähti Tukholmasta 53 minuuttia myöhässä aikataulustaan. Se oli ollut myöhässä jo edellisessä lähdössä Helsingistä Tukholmaan, ja myöhästymisaika oli edelleen kasvanut. Koneiden kääntöajat lentokentillä ovat lyhyitä. Lyhyessä ajassa matkustajat vaihtuvat ja lentokone muun muassa tankataan, lastataan ja siivotaan. Yhdenkin asian viivästyminen johtaa helposti myöhästymiseen.

Lentäjien kannalta on ongelmallista, mikäli lennot myöhästyvät usein heistä riippumattomista syistä. Heillä on paine pyrkiä vähentämään myöhästymistä niin paljon kuin mahdollista. Tiukka pyrkiminen aikataulussa pysymiseen tai myöhästymisen vähentämiseen, voi olla turvallisuuden kannalta ristiriitaista.

Tutkintaselostus

ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS: Kolme turvallisuussuositusta Lievestuoreen 19.7.2017 lento-onnettomuudesta

35650468613_fb30727e20_z

Kuva: OTKES

Laukaan Lievestuoreella tapahtui 19.7.2017 lento-onnettomuus, jossa Piper j3C-65 Cub Mod -tyyppinen lentokone putosi laskeutumisen aikana metsään. Lentokoneessa yksin ollut ohjaaja kuoli välittömästi.

Piperin ohjaaja oli lähdössä yhdessä Kitfox-tyyppisen lentokoneen ohjaajan kanssa matkalle Lappiin Riitakorven lentotoimintaan tarkoitetulta yksityiseltä maa-alueelta. Ohjaajat päättivät lähteä ensin tarkastamaan lentosään ilmasta käsin. Heti nousun jälkeen he kuitenkin huomasivat, että sää oli huono aiotun lentoreittinsä suunnassa, jolloin he päättivät keskeyttää lentonsa ja palata odottamaan sään paranemista. Laskeutumisen aikana Piperin ilmanopeus pieneni ja vajoamisnopeus kasvoi. Lopuksi lentokone osui noin 25 metriä korkeaan puuhun ja lennettyään 110 metriä putosi metsään.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto velvoittaa ilmailun harrastajia ilmoittamaan valvotun ilmatilan läheisyydessä olevien lentotoimintaan käytettävien yksityisten maa-alueiden sijainnista sekä lentotoiminnasta ANS Finland Oy:n lennonneuvontaan.

Suomessa on useita Riitakorven kaltaisia yksityisiä maa-alueita, joilta tilapäistä lentotoimintaa harrastetaan maanomistajan luvalla. Riitakorvelle ei ollut anottu hyväksyntää valvomattomaksi lentopaikaksi Liikenteen turvallisuusvirastolta eikä siitä ollut tehty perustamisilmoitusta ilmailuviranomaiselle kevytlentopaikaksi. Riitakorven sijainti ei ollut yleisesti tiedossa.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Poliisihallitus ja Liikenteen turvallisuusvirasto täsmentävät yhteistoiminnassa ANS Finlandin kanssa ANS Finland Oy:n Ilmailun etsintä- ja pelastuskäsikirjan ja Poliisihallituksen ”Lento-onnettomuus/kadonneen etsintä ja poliisitutkinta” -ohjeiden sisällön yhteneviksi ja selkeiksi koskien maastoetsinnän johtovastuuta sekä viiveettömän maastoetsinnän aloittamista jo lentoetsintävaiheessa.

ANS Finland Oy:n Ilmailun etsintä- ja pelastuskäsikirjan ja Poliisihallituksen ”Lento-onnettomuus/kadonneen etsintä ja poliisitutkinta” -ohjeiden määritykset johtovastuusta sekä maastoetsinnän oikea-aikaisesta ja tehokkaasta käynnistämisestä olivat epäselvät.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että ANS Finland Oy laatii Lentopelastuskeskuksen käyttöön kysymyssarjat lento-onnettomuusvaara- ja -onnettomuustilanteita varten. Yksityiskohtaisilla kysymyssarjoilla voidaan nopeuttaa lentoetsintävaiheen aikaista kadonneen tai onnettomuuteen joutuneen ilma-aluksen löytymistä ja/tai maastoetsinnän suuntaamista todennäköisimmälle onnettomuusalueelle.

Tutkintaselostus (pdf)

Kaksi turvallisuussuositusta ultrakevyen lentokoneen onnettomuudesta Helsingin Laajasalossa 30.5.2017

DX1I5M3UMAASKLt

Kuva: OTKES

Ultrakevyen lentokoneen ohjaaja teki pakkolaskun Helsingin Laajasalon Tullisaaressa sijaitsevaan Tuurholman puistoon 30.5.2017 moottorihäiriön ja moottorin sammumisen johdosta. Sekä koneen ohjaaja että matkustaja loukkaantuivat vakavasti onnettomuudessa. Onnettomuustutkintakeskus antaa kaksi turvallisuussuositusta turvallisuustutkintansa johdosta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Hätäkeskuslaitos lisää päivystäjän ohjeeseen (MORA) tai tulevaan ERICA-käyttöjärjestelmään ennakkovaroituksen välitettäväksi onnettomuudesta ilmoittajille ja pelastustoimintaan osallistuville yksiköille lentokoneessa mahdollisesti olevasta rakettivarjosta etenkin keskisuurissa ja pienissä lento-onnettomuuksissa.

Pelastusyksiköillä ei ollut tietoa lentokoneessa olleesta rakettivarjosta ennen kuin Onnettomuustutkintakeskuksen tutkija varoitti kaikkia onnettomuuspaikalla olevia rakettivarjon olemassaolosta ja riskeistä. Laukeamaton rakettivarjo aiheuttaa vakavan vaaran onnettomuuspaikan läheisyydessä oleville ja pelastushenkilöstölle onnettomuustilanteessa. Rakettivarjoa ilmaisevat varoitusmerkinnät eivät aina ole näkyvissä onnettomuuspaikalla. Nykyisessä hätäkeskuspäivystäjän ohjeessa (MORA) ei ole mainintaa ilma-alusten rakettikäyttöisten pelastusvarjojen aiheuttamasta mahdollisesta vaarasta.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto Trafi antaa turvallisuustiedotteen ilma-alusten käyttäjille rakettivarjon käyttöön liittyvän koulutuksen tärkeydestä. Turmakoneen ohjaajalla ei ollut riittävää tietoa rakettivarjon käytöstä tai sen ominaisuuksista. Ohjaaja ei harkinnut missään vaiheessa rakettivarjon käyttöä pakkolaskun aikana.

 

Tutkintaselostus

Kittilän turmakoneen sisällä oli ylipaine – paiskasi oven päin lentokapteenia

38821713265_d5f5c8fe26_z

Kuva: OTKES

Kittilän lentoasemalla 4.1.2018 tapahtuneen liikesuihkukoneen oviturman tutkinta etenee

Onnettomuustutkintakeskus on tehnyt 11-12.1.2018 teknistä tutkintaa ja testauksia liikesuihkukoneelle, jonka ovi iskeytyi ulos kovalla paineella 4. tammikuuta Kittilän lentoasemalla. Onnettomuudessa kuoli ovea avaamassa ollut lentokapteeni.

Tutkinnassa selvisi, että koneen sisälle oli muodostunut ylipaine, minkä johdosta ovi iskeytyi auki suurella voimalla. Tutkinnassa on testattu ja selvitetty muun muassa matkustamon paineistuksen toimintaa, sen käyttötapoja ja -ohjeistusta.

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta jatkuu muun muassa ohjaamon äänitallentimen ja lentoarvotallentimen tietojen sekä koneen käyttöä ohjeistavien manuaalien analysoinnilla. Lisäksi tehdään täydentäviä kuulemisia. Tutkinta valmistuu 6-12 kuukauden aikana.

Turvallisuustutkinnan tarkoituksena on turvallisuuden parantaminen ja vastaavien onnettomuuksien ehkäiseminen.

Onnettomuustutkintakeskus: Neljä turvallisuussuositusta vakavasta vaaratilanteesta Helsinki-Vantaan lentokentällä 28.10.2016

medium_helsinki_airport_tower_2013

Helsinki-Vantaan lentokentällä tapahtui vakava vaaratilanne 28.10.2016. Lennonjohto antoi epähuomiossaan luvan rullaavalle Finnairin matkustajalentokoneelle ylittää laskeutuvan liikenteen aktiivisen kiitotien, jossa oli juuri laskeutumassa SAS:n matkustajalentokone.  Ohjaamon miehistö huomasi virheen, eivätkä he lähteneet ylittämään kiitotietä. Pian huomattuaan erehdyksensä myös lennonjohtaja korjasi antamansa virheellisen selvityksen.

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) antaa neljä turvallisuussuositusta vakavien vaaratilanteiden ja onnettomuuksien välttämiseksi ja ilmailuturvallisuuden parantamiseksi:

OTKES suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto velvoittaa Finavia Oyj:n ja ANS Finland Oy:n tekemään yhdessä riskianalyysin Helsinki-Vantaan lentoasemalla aktiivisen kiitotien yli rullaamisesta rinnakkaiskiitotieoperoinnin yhteydessä.

Finavialla on Liikenteen turvallisuusviraston hyväksymä ja Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA:n vaatimukset täyttävä turvallisuudenhallintajärjestelmä, jolla voidaan tehdä riskianalyyseja. Riskianalyysillä olisi tässä tapauksessa tarkoitus arvioida turvallisuuden näkökulmasta ilma-alusten rullaamista aktiivisen kiitotien ylitse käytössä oleville rinnakkaiskiitoteille Helsinki-Vantaan lentoasemalla.

Toiseksi OTKES suosittaa, että Finavia Oyj hankkii yhteistyössä ANSF Oy:n kanssa Helsinki-Vantaan lähilennonjohdossa käytössä oleviin järjestelmiin perustuvan teknisen varoitusjärjestelmän.

Helsinki-Vantaan lähilennonjohdossa on käytössä erilaisia varoitusjärjestelmiä, joihin on teknisesti mahdollista kytkeä ilma-alusten ja ajoneuvojen liikkumiseen perustuvia automaattisia varoituksia. Tällä hetkellä ilma-alusten ja ajoneuvojen liikkumiseen perustuvat varoitukset eivät ole nykyisen ohjeistuksen takia käytössä. Varoitus voisi kertoa esimerkiksi ristiriidasta ilma-aluksen sijaintitiedon ja pysäytysvalorivin statuksen välillä.

Kolmanneksi OTKES suosittaa, että ANS Oy varmistaa riittävän ja laadukkaan HF-tekijöiden (Human Factors) koulutuksen sekä kouluttajien HF-pätevyyden lennonjohtajien täydennys- ja kertauskoulutuksissa.

Liikennemäärien kasvaessa ja teknisten järjestelmien monimutkaistuessa ihmisen toiminnalla on yhä keskeisempi merkitys lentoturvallisuuden hallinnan kannalta.  OTKES havaitsi tutkinnassa, että inhimillisiin tekijöihin liittyvän koulutuksen painoarvo oli viime vuosien aikana vähentynyt, vaikkakin vuoden 2017 alusta voimaan astunut EU-asetus nyt velvoittaa HF-koulutusta osana lennonjohtajan lupakirjan kertauskoulutusta. Koulutuksen avulla voitaisiin muun muassa paremmin tiedostaa lennonjohtajan työn sisältämät ristiriitaiset tavoitteet, kuten esimerkiksi mahdollisimman nopea ja turvallinen lennonjohtaminen.

Lisäksi OTKES suosittaa, että ANS Finland Oy yhteistoiminnassa säähavaintopalloja operoivan yrityksen kanssa kehittää toimintaa niin, että säähavaintopallojen lähettämisen kuormittavuutta puhelinliikenteen muodossa voidaan lähilennonjohdon työpisteissä vähentää.

Säähavaintopalloja lähettävä yritys pyytää lähetysluvan lähilennonjohdosta puhelimitse. Puheluihin vastaa joko vuoroesimies tai toinen lennonjohdossa työskentelevä henkilö. Koska vuoroesimies ei ollut paikalla, lähilennonjohtaja vastasi kolmeen sääpalloja koskevaan puheluun ennen vakavaa vaaratilannetta.  Suosituksella kohdistetaan huomio sellaisiin lennonjohdon työtä häiritseviin tekijöihin, joita tulisi ilmailuturvallisuuden parantamiseksi vähentää.

Onnettomuustutkintakeskus on tehnyt merkittäviä turvallisuuslöydöksiä kansainvälisen ilmailuturvallisuuden parantamiseksi

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) on tehnyt merkittäviä turvallisuuslöydöksiä kansainvälisen ilmailuturvallisuuden parantamiseksi sekä liikenne- että yleisilmailuun. Löydökset tehtiin turvallisuustutkinnassa pienlentokoneonnettomuudesta, jossa lentäjä oli saanut viiden vuoden aikana kolme sydäninfarktia ja sairasti uniapneaa. Lentäjä sai neljännen sydäninfarktinsa kesken lennon 24.9.2016 ja kuoli. Lentäjien lääketieteellisen kelpoisuuden arviointijärjestelmässä onkin selviä puutteita.

YK:n alainen kansainvälinen siviili-ilmailujärjestö ICAO ja EU:n alainen Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA ovat suhtautuneet vakavasti ja yhteistyöhaluisesti OTKESin esittämiin turvallisuussuosituksiin maailmanlaajuisen ilmailuturvallisuuden parantamiseksi.

Löydökset perustuvat Onnettomuustutkintakeskuksen kansainvälisesti vertailtuna laajoihin tiedonsaantioikeuksiin lentäjän terveydentilasta. Kattavat tiedonsaantioikeudet mahdollistavat kaikkien välttämättömien onnettomuuteen vaikuttaneiden terveydellisten tekijöiden selvittämisen. Kaikkialla näin ei ole. Esimerkiksi saksalaiset turvallisuustutkijat eivät saaneet kaikkia tietoja Germanwingsin matkustajalentokoneen tahallaan päin vuorta vuonna 2015 lentäneen lentoperämiehen terveyshistoriasta. Turmassa kuoli 150 ihmistä.

Onnettomuustutkintakeskuksen pienkoneonnettomuuden tutkinnassa ilmeni, että lentäjien lääketieteellisen kelpoisuuden arvioinnissa on kansainvälisiä parannusmahdollisuuksia. Huomioitavaa on, että ilmailulääketieteellinen päätöksenteko noudattaa samanlaisia menetelmiä arvioitaessa sydäninfarktin jälkeistä lentokelpoisuutta yksityisilmailussa, liikenneilmailussa ja lennonjohtajilla. Merkittävä osa lentäjien toimintakyvyn äkillisistä menetyksistä (inkapasitaatio) liittyy sydän- ja verisuonitauteihin.

Lentäjän terveydentilan kokonaisriskinarvio oli puutteellinen ja terveydenhoito pirstoutunutta

Onnettomuustutkintakeskuksen turvallisuustutkinnassa ilmeni, että usean suonen sepelvaltimotautia ja uniapneaa sairastavan lentäjän terveydenhoito oli pirstoutunutta ja perusteellinen kokonaisriskinarvio terveydentilasta puuttui. Lentäjää hoitaneilla terveydenhuollon ammattilaisilla ja toimintaa valvovalla viranomaisella ei ollut yhteistä kokonaistilannekuvaa lentäjän terveydestä.

Tämä johtui muun muassa siitä, että Suomessa, kuten monessa muussakin maassa, terveydenhuollon ammattilaisilla, pois lukien ilmailulääkärit, ei ole velvollisuutta ilmoittaa lentoturvallisuutta vaarantavasta lentäjän terveydentilan muutoksesta ilmailuviranomaiselle. Tutkinnassa ilmeni, ettei tieto kulkenut riittävästi eri lääketieteellistä kelpoisuutta arvioivien toimijoiden välillä. Esimerkiksi Norjassa kaikilla lääkäreillä on velvollisuus ilmoittaa tällaisissa tapauksissa ilmailuviranomaisille.

Lisäksi lentäjä ei ilmoittanut ilmailuviranomaiselle eikä ilmailulääkärille kolmannesta sydänkohtauksestaan. 65-vuotias mieshenkilö ilmeisesti luuli, että hänellä oli edelleen lupa ja edellytykset lentää pienlentokonetta.

Lentäjän terveyshistoria

Kuva: OTKES

Koulutusta lentäjien terveydentilan kokonaisriskin arviointiin

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa onnettomuustutkintansa ja turvallisuuslöydöstensä perusteella, että kansainvälinen siviili-ilmailujärjestö ICAO sisällyttää ilmailulääketieteelliseen käsikirjaan riskienhallintamallin, jota voidaan käyttää päätöksenteossa arvioitaessa niiden lentäjien riskiä, joilla on toistuva sydäninfarkti. ICAO:n ilmailulääketieteellinen käsikirja ohjeistaa sydänsairauksien riskiarviointia ja se on maailmanlaajuisesti johtavassa asemassa kehitettäessä päätöksentekomalleja.

Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA:lle Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että EASA parantaa ilmailulääkärien riskienhallinnan osaamista ilmailulääketieteellisessä päätöksenteossa koulutuksella sekä lisäämällä esimerkiksi ilmailulääkäreiden valmiuksia lentäjien lupamenettelyjä koskevien rajoitteiden asettamiseen. Tavoitteena on estää tilanne, jossa menettää toimintakykynsä kesken lennon.

Osa ilmailulääkäreistä tekee lentäjiä koskevia ilmailulääketieteellisiä kelpoisuustarkastuksia suhteellisen harvoin. Erityisesti heidän kokemuksensa riskienhallinnasta ilmailulääketieteellisessä päätöksenteossa ei ole välttämättä toivotulla tasolla. Ilmailulääkäreitä tuleekin kouluttaa lisää lentäjien riskinarviointiin.

Kansallisesti OTKES suosittaa liikenne- ja viestintäministeriölle, että velvollisuus ilmoittaa lentäjän terveydentilan heikkenemisestä toimintaa valvovalle lupaviranomaiselle ulotetaan koskemaan kaikkia terveydenhoitoammattilaisia, ei vain ilmailulääkäreitä.

Lisäksi OTKES suosittaa kansallisesti Liikenteen turvallisuusvirastolle, että yleis- ja harrasteilmailijoiden tulisi saada enemmän tietoa lentolupakirjaan liittyvistä oikeuksista ja lääketieteellisen ilmoitusvelvollisuuden merkityksestä.

Onnettomuustutkintakeskus: Kaksi turvallisuussuositusta ilmailuturvallisuuden parantamiseksi Oulun 3.10.2016 lento-onnettomuuden johdosta

2017-05-11 14_37_21-Tutkintaselostus_L2016-02.pdf - Nitro Pro 9 (Expired Trial)

Kuva: Finavia / Oulun Lentokenttä

Reims F406 Caravan II -lentokone (OH-OTL) lensi tavanomaista rahtilentoa Rovaniemen lentoasemalta Ouluun 3.10.2016. Lentokoneessa oli kahden hengen miehistö ja rahtina postia. Lentokone oli lennolle lähdettäessä lentokelpoisuutta koskevien vaatimusten osalta lentokelpoinen. Ohjaajat ja mekaanikot olivat asianmukaisesti koulutettuja ja heidän lupakirjansa ja kelpoisuutensa olivat voimassa. Laskeutumisen aikana koneen oikea päälaskuteline petti. Lentokone vaurioitui, henkilövahingoilta vältyttiin.

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) antaa kaksi turvallisuussuositusta vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi ja ilmailuturvallisuuden parantamiseksi.

Ensimmäiseksi OTKES suosittaa, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) velvoittaa lentokoneen tyyppihyväksynnän haltijaa tarkistamaan ja päivittämään Reims F406 -tyypin huolto-ohjeistuksen siten, että päälaskutelineen asennusohjeistuksessa olevat puutteellisuudet korjataan. Laskutelineen asennusohje ei sisällä kaikkia tarvittavia työvaiheita ja osa työvaiheista on epätarkoituksenmukaisessa järjestyksessä. Ohje ei myöskään varoita saranatapin väärän asennuksen mahdollisuudesta.

Lentokoneeseen oli tehty juuri ennen kyseistä lentoa määräaikainen laskutelinehuolto, jossa päälaskutelineet oli irrotettu koneesta. Huollon yhteydessä tehtiin oikeaa laskutelinettä koskeva asennusvirhe. Asennuksen aikana tehdyt tarkastukset olivat puutteelliset, eikä myöhemmin tehty lopputarkastuskaan ulottunut saranatapin oikeaan asennukseen tai sen varmistamiseen. Virheellinen tai puutteellinen ohjeistus ei tue työn suoritusta. Työvirheiden todennäköisyys kasvaa ja samalla lentoturvallisuus vaarantuu.

Toiseksi OTKES suosittaa, että Yhdysvaltain ilmailuviranomainen (FAA) velvoittaa lentokoneen tyyppihyväksynnän haltijaa tarkistamaan ja tarvittaessa päivittämään Cessna 404 -tyypin ja muiden polviniveltyyppistä laskutelinemallia käyttävien konetyyppiensä huolto-ohjeistuksen siten, että päälaskutelineen asennusohjeistuksessa mahdollisesti olevat puutteellisuudet korjataan. On mahdollista, että laskutelineen asennusohje ei sisällä kaikkia tarvittavia työvaiheita ja osa työvaiheista on epätarkoituksenmukaisessa järjestyksessä.

Reims F406 -lentokonetyyppi perustuu Cessna 404 -tyyppiin. Lentokoneissa on sama laskutelinerakenne ja mahdollisesti myös huolto-ohjeistus on osiltaan sama. Samaa laskutelinemallia on myös mahdollisesti muissa Cessnan valmistamissa tyypeissä.

Tutkintaselostus, tiivistelmä ja liitteet www.turvallisuustutkinta.fi –sivuilla