Onnettomuustutkintakeskus: Neljä turvallisuussuositusta vakavasta vaaratilanteesta Helsinki-Vantaan lentokentällä 28.10.2016

medium_helsinki_airport_tower_2013

Helsinki-Vantaan lentokentällä tapahtui vakava vaaratilanne 28.10.2016. Lennonjohto antoi epähuomiossaan luvan rullaavalle Finnairin matkustajalentokoneelle ylittää laskeutuvan liikenteen aktiivisen kiitotien, jossa oli juuri laskeutumassa SAS:n matkustajalentokone.  Ohjaamon miehistö huomasi virheen, eivätkä he lähteneet ylittämään kiitotietä. Pian huomattuaan erehdyksensä myös lennonjohtaja korjasi antamansa virheellisen selvityksen.

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) antaa neljä turvallisuussuositusta vakavien vaaratilanteiden ja onnettomuuksien välttämiseksi ja ilmailuturvallisuuden parantamiseksi:

OTKES suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto velvoittaa Finavia Oyj:n ja ANS Finland Oy:n tekemään yhdessä riskianalyysin Helsinki-Vantaan lentoasemalla aktiivisen kiitotien yli rullaamisesta rinnakkaiskiitotieoperoinnin yhteydessä.

Finavialla on Liikenteen turvallisuusviraston hyväksymä ja Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA:n vaatimukset täyttävä turvallisuudenhallintajärjestelmä, jolla voidaan tehdä riskianalyyseja. Riskianalyysillä olisi tässä tapauksessa tarkoitus arvioida turvallisuuden näkökulmasta ilma-alusten rullaamista aktiivisen kiitotien ylitse käytössä oleville rinnakkaiskiitoteille Helsinki-Vantaan lentoasemalla.

Toiseksi OTKES suosittaa, että Finavia Oyj hankkii yhteistyössä ANSF Oy:n kanssa Helsinki-Vantaan lähilennonjohdossa käytössä oleviin järjestelmiin perustuvan teknisen varoitusjärjestelmän.

Helsinki-Vantaan lähilennonjohdossa on käytössä erilaisia varoitusjärjestelmiä, joihin on teknisesti mahdollista kytkeä ilma-alusten ja ajoneuvojen liikkumiseen perustuvia automaattisia varoituksia. Tällä hetkellä ilma-alusten ja ajoneuvojen liikkumiseen perustuvat varoitukset eivät ole nykyisen ohjeistuksen takia käytössä. Varoitus voisi kertoa esimerkiksi ristiriidasta ilma-aluksen sijaintitiedon ja pysäytysvalorivin statuksen välillä.

Kolmanneksi OTKES suosittaa, että ANS Oy varmistaa riittävän ja laadukkaan HF-tekijöiden (Human Factors) koulutuksen sekä kouluttajien HF-pätevyyden lennonjohtajien täydennys- ja kertauskoulutuksissa.

Liikennemäärien kasvaessa ja teknisten järjestelmien monimutkaistuessa ihmisen toiminnalla on yhä keskeisempi merkitys lentoturvallisuuden hallinnan kannalta.  OTKES havaitsi tutkinnassa, että inhimillisiin tekijöihin liittyvän koulutuksen painoarvo oli viime vuosien aikana vähentynyt, vaikkakin vuoden 2017 alusta voimaan astunut EU-asetus nyt velvoittaa HF-koulutusta osana lennonjohtajan lupakirjan kertauskoulutusta. Koulutuksen avulla voitaisiin muun muassa paremmin tiedostaa lennonjohtajan työn sisältämät ristiriitaiset tavoitteet, kuten esimerkiksi mahdollisimman nopea ja turvallinen lennonjohtaminen.

Lisäksi OTKES suosittaa, että ANS Finland Oy yhteistoiminnassa säähavaintopalloja operoivan yrityksen kanssa kehittää toimintaa niin, että säähavaintopallojen lähettämisen kuormittavuutta puhelinliikenteen muodossa voidaan lähilennonjohdon työpisteissä vähentää.

Säähavaintopalloja lähettävä yritys pyytää lähetysluvan lähilennonjohdosta puhelimitse. Puheluihin vastaa joko vuoroesimies tai toinen lennonjohdossa työskentelevä henkilö. Koska vuoroesimies ei ollut paikalla, lähilennonjohtaja vastasi kolmeen sääpalloja koskevaan puheluun ennen vakavaa vaaratilannetta.  Suosituksella kohdistetaan huomio sellaisiin lennonjohdon työtä häiritseviin tekijöihin, joita tulisi ilmailuturvallisuuden parantamiseksi vähentää.

Onnettomuustutkintakeskus on tehnyt merkittäviä turvallisuuslöydöksiä kansainvälisen ilmailuturvallisuuden parantamiseksi

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) on tehnyt merkittäviä turvallisuuslöydöksiä kansainvälisen ilmailuturvallisuuden parantamiseksi sekä liikenne- että yleisilmailuun. Löydökset tehtiin turvallisuustutkinnassa pienlentokoneonnettomuudesta, jossa lentäjä oli saanut viiden vuoden aikana kolme sydäninfarktia ja sairasti uniapneaa. Lentäjä sai neljännen sydäninfarktinsa kesken lennon 24.9.2016 ja kuoli. Lentäjien lääketieteellisen kelpoisuuden arviointijärjestelmässä onkin selviä puutteita.

YK:n alainen kansainvälinen siviili-ilmailujärjestö ICAO ja EU:n alainen Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA ovat suhtautuneet vakavasti ja yhteistyöhaluisesti OTKESin esittämiin turvallisuussuosituksiin maailmanlaajuisen ilmailuturvallisuuden parantamiseksi.

Löydökset perustuvat Onnettomuustutkintakeskuksen kansainvälisesti vertailtuna laajoihin tiedonsaantioikeuksiin lentäjän terveydentilasta. Kattavat tiedonsaantioikeudet mahdollistavat kaikkien välttämättömien onnettomuuteen vaikuttaneiden terveydellisten tekijöiden selvittämisen. Kaikkialla näin ei ole. Esimerkiksi saksalaiset turvallisuustutkijat eivät saaneet kaikkia tietoja Germanwingsin matkustajalentokoneen tahallaan päin vuorta vuonna 2015 lentäneen lentoperämiehen terveyshistoriasta. Turmassa kuoli 150 ihmistä.

Onnettomuustutkintakeskuksen pienkoneonnettomuuden tutkinnassa ilmeni, että lentäjien lääketieteellisen kelpoisuuden arvioinnissa on kansainvälisiä parannusmahdollisuuksia. Huomioitavaa on, että ilmailulääketieteellinen päätöksenteko noudattaa samanlaisia menetelmiä arvioitaessa sydäninfarktin jälkeistä lentokelpoisuutta yksityisilmailussa, liikenneilmailussa ja lennonjohtajilla. Merkittävä osa lentäjien toimintakyvyn äkillisistä menetyksistä (inkapasitaatio) liittyy sydän- ja verisuonitauteihin.

Lentäjän terveydentilan kokonaisriskinarvio oli puutteellinen ja terveydenhoito pirstoutunutta

Onnettomuustutkintakeskuksen turvallisuustutkinnassa ilmeni, että usean suonen sepelvaltimotautia ja uniapneaa sairastavan lentäjän terveydenhoito oli pirstoutunutta ja perusteellinen kokonaisriskinarvio terveydentilasta puuttui. Lentäjää hoitaneilla terveydenhuollon ammattilaisilla ja toimintaa valvovalla viranomaisella ei ollut yhteistä kokonaistilannekuvaa lentäjän terveydestä.

Tämä johtui muun muassa siitä, että Suomessa, kuten monessa muussakin maassa, terveydenhuollon ammattilaisilla, pois lukien ilmailulääkärit, ei ole velvollisuutta ilmoittaa lentoturvallisuutta vaarantavasta lentäjän terveydentilan muutoksesta ilmailuviranomaiselle. Tutkinnassa ilmeni, ettei tieto kulkenut riittävästi eri lääketieteellistä kelpoisuutta arvioivien toimijoiden välillä. Esimerkiksi Norjassa kaikilla lääkäreillä on velvollisuus ilmoittaa tällaisissa tapauksissa ilmailuviranomaisille.

Lisäksi lentäjä ei ilmoittanut ilmailuviranomaiselle eikä ilmailulääkärille kolmannesta sydänkohtauksestaan. 65-vuotias mieshenkilö ilmeisesti luuli, että hänellä oli edelleen lupa ja edellytykset lentää pienlentokonetta.

Lentäjän terveyshistoria

Kuva: OTKES

Koulutusta lentäjien terveydentilan kokonaisriskin arviointiin

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa onnettomuustutkintansa ja turvallisuuslöydöstensä perusteella, että kansainvälinen siviili-ilmailujärjestö ICAO sisällyttää ilmailulääketieteelliseen käsikirjaan riskienhallintamallin, jota voidaan käyttää päätöksenteossa arvioitaessa niiden lentäjien riskiä, joilla on toistuva sydäninfarkti. ICAO:n ilmailulääketieteellinen käsikirja ohjeistaa sydänsairauksien riskiarviointia ja se on maailmanlaajuisesti johtavassa asemassa kehitettäessä päätöksentekomalleja.

Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA:lle Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että EASA parantaa ilmailulääkärien riskienhallinnan osaamista ilmailulääketieteellisessä päätöksenteossa koulutuksella sekä lisäämällä esimerkiksi ilmailulääkäreiden valmiuksia lentäjien lupamenettelyjä koskevien rajoitteiden asettamiseen. Tavoitteena on estää tilanne, jossa menettää toimintakykynsä kesken lennon.

Osa ilmailulääkäreistä tekee lentäjiä koskevia ilmailulääketieteellisiä kelpoisuustarkastuksia suhteellisen harvoin. Erityisesti heidän kokemuksensa riskienhallinnasta ilmailulääketieteellisessä päätöksenteossa ei ole välttämättä toivotulla tasolla. Ilmailulääkäreitä tuleekin kouluttaa lisää lentäjien riskinarviointiin.

Kansallisesti OTKES suosittaa liikenne- ja viestintäministeriölle, että velvollisuus ilmoittaa lentäjän terveydentilan heikkenemisestä toimintaa valvovalle lupaviranomaiselle ulotetaan koskemaan kaikkia terveydenhoitoammattilaisia, ei vain ilmailulääkäreitä.

Lisäksi OTKES suosittaa kansallisesti Liikenteen turvallisuusvirastolle, että yleis- ja harrasteilmailijoiden tulisi saada enemmän tietoa lentolupakirjaan liittyvistä oikeuksista ja lääketieteellisen ilmoitusvelvollisuuden merkityksestä.

Onnettomuustutkintakeskus: Kaksi turvallisuussuositusta ilmailuturvallisuuden parantamiseksi Oulun 3.10.2016 lento-onnettomuuden johdosta

2017-05-11 14_37_21-Tutkintaselostus_L2016-02.pdf - Nitro Pro 9 (Expired Trial)

Kuva: Finavia / Oulun Lentokenttä

Reims F406 Caravan II -lentokone (OH-OTL) lensi tavanomaista rahtilentoa Rovaniemen lentoasemalta Ouluun 3.10.2016. Lentokoneessa oli kahden hengen miehistö ja rahtina postia. Lentokone oli lennolle lähdettäessä lentokelpoisuutta koskevien vaatimusten osalta lentokelpoinen. Ohjaajat ja mekaanikot olivat asianmukaisesti koulutettuja ja heidän lupakirjansa ja kelpoisuutensa olivat voimassa. Laskeutumisen aikana koneen oikea päälaskuteline petti. Lentokone vaurioitui, henkilövahingoilta vältyttiin.

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) antaa kaksi turvallisuussuositusta vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi ja ilmailuturvallisuuden parantamiseksi.

Ensimmäiseksi OTKES suosittaa, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) velvoittaa lentokoneen tyyppihyväksynnän haltijaa tarkistamaan ja päivittämään Reims F406 -tyypin huolto-ohjeistuksen siten, että päälaskutelineen asennusohjeistuksessa olevat puutteellisuudet korjataan. Laskutelineen asennusohje ei sisällä kaikkia tarvittavia työvaiheita ja osa työvaiheista on epätarkoituksenmukaisessa järjestyksessä. Ohje ei myöskään varoita saranatapin väärän asennuksen mahdollisuudesta.

Lentokoneeseen oli tehty juuri ennen kyseistä lentoa määräaikainen laskutelinehuolto, jossa päälaskutelineet oli irrotettu koneesta. Huollon yhteydessä tehtiin oikeaa laskutelinettä koskeva asennusvirhe. Asennuksen aikana tehdyt tarkastukset olivat puutteelliset, eikä myöhemmin tehty lopputarkastuskaan ulottunut saranatapin oikeaan asennukseen tai sen varmistamiseen. Virheellinen tai puutteellinen ohjeistus ei tue työn suoritusta. Työvirheiden todennäköisyys kasvaa ja samalla lentoturvallisuus vaarantuu.

Toiseksi OTKES suosittaa, että Yhdysvaltain ilmailuviranomainen (FAA) velvoittaa lentokoneen tyyppihyväksynnän haltijaa tarkistamaan ja tarvittaessa päivittämään Cessna 404 -tyypin ja muiden polviniveltyyppistä laskutelinemallia käyttävien konetyyppiensä huolto-ohjeistuksen siten, että päälaskutelineen asennusohjeistuksessa mahdollisesti olevat puutteellisuudet korjataan. On mahdollista, että laskutelineen asennusohje ei sisällä kaikkia tarvittavia työvaiheita ja osa työvaiheista on epätarkoituksenmukaisessa järjestyksessä.

Reims F406 -lentokonetyyppi perustuu Cessna 404 -tyyppiin. Lentokoneissa on sama laskutelinerakenne ja mahdollisesti myös huolto-ohjeistus on osiltaan sama. Samaa laskutelinemallia on myös mahdollisesti muissa Cessnan valmistamissa tyypeissä.

Tutkintaselostus, tiivistelmä ja liitteet www.turvallisuustutkinta.fi –sivuilla

 

Onnettomuustutkintakeskus tutkii vakavan vaaratilanteen Helsinki-Vantaan lentoasemalla 28.10.2016

medium_helsinki_airport_tower_2013

Kuva: Finavia

Onnettomuustutkintakeskus käynnistää turvallisuustutkintalain (525/2011) 2 §:n nojalla tutkinnan 28.10.2016 Helsinki-Vantaan lentoasemalla tapahtuneesta vakavasta vaaratilanteesta.

Vakava vaaratilanne syntyi, kun Finnairin rullaava lentokone sai luvan lennonjohdolta ylittää kiitotien, johon oli samanaikaisesti laskeutumassa SAS:n lentokone. Finnairin ohjaajat havaitsivat lähestyvän SAS:n koneen eivätkä lähteneet ylittämään kiitotietä.

 

Tutkinta lentokoneen OH-BEX nokkatelineen toimintahäiriöstä johtuneesta onnettomuudesta Helsinki-Vantaan lentoasemalla 26.8.2015 on valmistunut

2016-10-03-14_29_00-l2015-02_tutkintaselostus-pdf-nitro-reader-3

Kuva: Onnettomuustutkintakeskus

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta 26.8.2015 Helsinki-Vantaan lentoasemalla tapahtuneen Beechcraft King Air C90 –tyyppisen lentokoneen onnettomuudesta on valmistunut. Onnettomuus johtui koneen laskutelinejärjestelmän nokkatelineen käyttölaitteen liikeruuvin vaurioitumisesta. Onnettomuuden syntyyn vaikutti myös varamenetelmän puuttuminen laskutelineen liikeruuvin vaurioitumisen varalle. Lentokone vaurioitui huomattavasti onnettomuudessa, henkilövahingoilta vältyttiin.

Lentokone lähti rahtilennolle Helsinki-Vantaan lentoasemalta Ruotsin Örebrohon 26.8.2015. Koneessa oli kahden hengen miehistö ja rahtina lääkeaineita. Muita henkilöitä ei ollut koneessa. Lentokone oli lennolle lähdettäessä lentokelpoisuutta koskevien vaatimusten mukaisesti lentokelpoinen, ohjaajat asianmukaisesti koulutettuja, ja heidän lupakirjansa ja kelpoisuutensa olivat voimassa.

Kun ohjaajat valitsivat laskutelineen lentoonlähdön jälkeen ylös, kuului nokkatelineestä normaalista poikkeava rusahdus. Merkkivalo osoitti, että laskuteline ei ollut tullut normaalisti ylös. Ohjaajat tekivät hätätoimenpideohjeistuksen mukaiset toimenpiteet, mutta nokkatelineen alaslukittumista osoittava merkkivalo ei syttynyt.

Ohjaajat päättivät palata takaisin lähtökentälle. Laskeutumisen yhteydessä lentokoneen nokka liukui maassa noin 500 metriä. Nokka, laskutelineluukut ja potkurit vaurioituivat. Lentoaseman pelastustoimi oli valmiudessa kiitotien läheisyydessä.

Lentokoneen nokkatelineen käyttölaite vaurioitui toimintakelvottomaksi, kun liikeruuvin mutterikierteet leikkautuivat irti telineitä sisään otettaessa. Leikkautuminen johtui pitkälle edenneestä pronssikierteiden kuluneisuudesta, jolloin ne eivät lopulta enää kestäneet välitettyä voimaa. Huoltovaatimusten mukaisesti välystarkastus ja voitelu suoritetaan 1000 laskeutumisen tai 30 kuukauden välein. Vaurioituessaan käyttölaitteelle oli kirjattu noin 900 laskeutumista.

Teknisessä tutkinnassa havaittiin, että nokkalaskutelineen käyttölaitteen liikeruuvin kierteet olivat huomattavasti kuluneet, jopa alle kolmasosaan alkuperäisestä vahvuudestaan. Liikeruuville ominaista kulumista nopeutti se, että voitelutapa ei takaa tasaista voitelua kierteiden pinnoilla ajan kuluessa.

Telineen toimintaperiaatteesta johtuen liikeruuvi muodostaa kriittisen heikon lenkin telineiden toiminnan kannalta. Nokkalaskutelineen varamenetelmä on suunniteltu vain sähköjen menettämisen tai sähkömoottorin rikkoutumisen varalle. Näin ollen varamenetelmän käsikahvalla ei ole mahdollista lukita telineitä alas laskeutumisasentoon, jos liikeruuvin kierteen pettävät irtileikkautumalla.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Yhdysvaltain ilmailuviranomainen FAA – Federal Aviation Administration – velvoittaa lentokoneen valmistajaa tarkistamaan huoltovaatimusta siten, että välystarkastusjaksoa lyhennetään merkittävästi ja että kierteiden kulumisnopeus otetaan huomioon.

Turvallisuussuositus annetaan turvallisuuden parantamiseksi, vastaavien onnettomuuksien ennaltaehkäisemiseksi ja vahinkojen minimoimiseksi.

ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS: Jämijärven lentoturma paljasti puutteita hyppylentotoiminnassa (Animaatio)

Jämijärvellä 20. huhtikuuta 2014 tapahtuneen lento-onnettomuuden taustalla oli useita syitä, jotka liittyivät sekä lentokoneen rakenteisiin että sen käyttötapaan. Onnettomuudessa kuoli kahdeksan koneessa ollutta laskuvarjohyppääjää. Kolme ihmistä pelastui.

Onnettomuustutkintakeskuksen 16.4.2015 julkaiseman tutkintaselostuksen mukaan onnettomuuden välitön syy oli oikean siiven siipituen nurjahtaminen. Siihen vaikuttava voima syntyi, kun suurella nopeudella lentäneen koneen vauhti hidastui nopeasti ja koneen nokka kääntyi alas. Lentokone menetti ohjattavuutensa ja alkoi pyöriä syöksykierteen kaltaisessa liikkeessä pystyakselinsa ympäri. Siipi kääntyi alas hyppyovea vasten ja esti poistumisen.

Muita onnettomuuden syntyyn vaikuttaneita tekijöitä oli neljä.

Siipituessa oli väsymismurtuma, joka oli syntynyt pitkän ajan kuluessa ja jota oli mahdoton havaita silmämääräisesti. Koneen vaurioiden vuoksi väsymismurtuman syntyä ei voitu tarkemmin tutkia.

Lentokoneelle aiheutui laskuvarjohyppytoiminnasta lentotuntien määrään suhteutettuna runsaasti nousuja ja laskuja. Konetta myös lennettiin usein lähes sen sallittuun maksimipainoon kuormattuna. Kumpikin tekijä lisäsi rakenteeseen kohdistunutta kuormitusta.

Kolmanneksi tapahtuneeseen vaikutti ohjaajan vähäinen lentokokemus tehokkaalla potkuriturbiinikoneella sekä puutteellinen koulutus koneen kuormauksesta ja sen vaikutuksista koneen käyttäytymiseen. Myös lentokoneen suuri paino ja massakeskiöaseman sijainti takana onnettomuuslennolla sekä ohjaajan mahdollisesti virheellinen näköhavainto horisonttitasosta vaikuttivat tapahtumiin.

Rakennussarjasta kootun lentokoneen siipiin oli myös tehty rakenteellisia muutoksia, jotka lisäsivät siipitukiin vaikuttavia voimia mutta joiden vaikutusta ei ollut selvitetty. Rakennuslupaan ei ollut haettu Liikenteen turvallisuusvirastolta (Trafi) kirjallisesti lupaa muutoksiin. Rakentamisen valvojalta ja katsastajilta puuttui tieto muutosten alkuperästä tai vaikutuksista.

Tutkinnan perusteella Onnettomuustutkintakeskus antaa viisi turvallisuussuositusta.

Liikenteen turvallisuusvirastoa suositetaan rajoittamaan riskiperusteisesti harrasterakenteisten ilma-alusten paikkalukua ja käyttöä laskuvarjohyppytoiminnassa sekä varmistamaan harrasteilmailun kehittämisprojektin yhteydessä, että Suomen Ilmailuliitto ry tekee hyppytoiminnalle malliohjeen, johon yhdistykset sisällyttävät hyppylentäjille tarkoitetun koulutusohjelman ja kokeet.

Lisäksi Liikenteen turvallisuusvirastoa suositetaan varmistamaan, että harrasterakenteisten ilma-alusten rakennustyön valvojien ja katsastajien kokemus ja koulutus vastaavat rakennustyön sekä muutosten valvonnan vaatimuksia.

Euroopan lentoturvallisuusvirastoa (EASA) suositetaan laatimaan ilma-aluksen päällikölle yksityiskohtaiset teoria- ja lentokoulutusvaatimukset laskuvarjohyppyjen lentotoimintaa varten.

Sosiaali- ja terveysministeriölle annettavassa suosituksessa toistetaan 2008 koulusurmia tutkineen lautakunnan antama suositus. Ministeriötä suositetaan huolehtimaan siitä, että vakavien onnettomuuksien psykososiaalista tukea varten käytössä on suunnitelmat, resurssit, määritellyt vastuut ja päätösvaltainen asiantunteva johto riippumatta siitä, missä onnettomuus tapahtuu tai mistä asianosaiset ovat kotoisin.

L2014-02 tutkintaselostus (pdf, 5.53 Mt)Liite 2. VTT:n tutkimusselostus: Alumiinisen siipituen alapään materiaalin ja murtumisen tutkimus(pdf, 2.37 Mt)Liite 3. VTT:n tutkimusraportti: Siipituen puristuskestävyys (pdf, 1.38 Mt)Liite 4. Patria Aviationin teknisen tarkastelun raportti: OH-XDZ:n siipituen kuorma ja koneen käytös erilaisissa lentotiloissa rajanopeudella (pdf, 1.04 Mt)Liite 5. Psykososiaalista tukea koskevat aiemmat havainnot ja tutkinnan yhteydessä toteutetun kyselyn tulokset (pdf, 0.17 Mt)

Nummelan lento-onnettomuus paljasti rakettikäyttöisten pelastusjärjestelmien vaarat

Itse rakennetulle lentokoneelle Nummelassa viime maaliskuussa sattuneen onnettomuuden tutkinta on johtanut useisiin turvallisuussuosituksiin, jotka liittyvät pienkoneissa oleviin rakettikäyttöisiin pelastusjärjestelmiin. Kaikkiaan suosituksia annetaan kahdeksan.

Onnettomuuskoneessa oli pelastusvarjo, jonka ajopanos aiheutti pelastustoimien aikana räjähdysvaaran. Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnassa selvitettiin erityisesti sitä, miten tällaisten koneiden pelastustoimet voidaan toteuttaa turvallisesti.

Nummelassa onnettomuuspaikalla toimineet eivät tienneet räjähdysvaarasta, koska pelastusvarjosta varoittavat merkit eivät olleet selvästi havaittavissa. Poliisilla tai pelastusalalla ei ennen onnettomuutta yleisesti tiedetty yleis- ja harrasteilmailun pyroteknisistä järjestelmistä. Näitä koskevaa koulutusta on ryhdytty järjestämään ja ohjeistusta laatimaan vasta tutkinnan aikana.

Suomessa käy ulkomaisia ilma-aluksia, joiden pelastusjärjestelmiä koskevat merkinnät poikkeavat suomalaisista tai puuttuvat kokonaan. Ulkomailla on myös löydetty virheellisesti asennettuja järjestelmiä.

Liikenteen turvallisuusvirastoa suositetaan lisäämään tieto ilma-alusten pyroteknisistä järjestelmistä ilma-alusrekisteriin ja määrittämään vähimmäisvaatimukset näiden järjestelmien turvallisesta asennuksesta ja käytöstä. Pyroteknisiin pelastusjärjestelmiin on syytä määrätä pakolliset lämpötilaindikaattorit.

Maininnat lentokoneisiin asennetuista pyroteknisistä järjestelmistä suositetaan lisättäväksi lentopaikkojen ylläpitoon liittyviin ilmailumääräyksiin. Valvomattomien lentopaikkojen ylläpitäjiä kehotetaan päivittämään pelastussuunnitelmat pelastusviranomaisen kanssa.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa Euroopan lentoturvallisuusvirastoa (EASA) luomaan pyroteknisille pelastusjärjestelmille yhdenmukaiset varoitusmerkinnät ja lisäämään lentäjien peruskoulutukseen näitä käsittelevän osion, kuten Suomen ilmailuliitto teki jo 2014. Kansainvälistä siviili-ilmailujärjestöä (ICAO) suositetaan määrittelemään näiden pelastusjärjestelmien osat selvästi erottuvan ja tunnistettavan värisiksi.

Finavia Oyj kertoi jo tutkinnan kuluessa, että se lisää ohjeen pyroteknisten järjestelmien ilmoittamisesta lentosuunnitelmalomakkeeseen.

Nummelan onnettomuudessa toinen koneen ohjaajista kuoli ja toinen loukkaantui vakavasti. Koelennolle lähtenyt lentokone kaarsi nousun aikana hitaalla nopeudella, sakkasi ja törmäsi maahan.

Mahdollisesti koneen miehistö väisti kuviteltua varjoliitimen hinausnarua, joka todellisuudessa oli maassa. Onnettomuuteen vaikuttivat puutteellinen yhteistoiminta valvomattomalla lentopaikalla sekä se, että suljetuksi ilmoitetulla kiitotiellä oli lentotoimintaa.

L2014-01 Tutkintaselostus (pdf, 1.08 Mt)

 

Onnettomuustutkintakeskus: Sakkaaminen todennäköinen syy pienkoneen putoamiseen

Espoossa eilen tapahtuneen ultrakevyen lentokoneen veteen syöksyn syynä on mitä todennäköisimmin ollut sakkaaminen, eli koneen hallittavuuden katoaminen.

Onnettomuustutkintakeskuksen johtava tutkija Ismo Aaltonen kertoo, että kone pyörähti mereen yhtäkkiä. Aaltonen arvioi, että selvitys valmistuu muutamissa viikoissa, ellei mitään yllättävää ilmene.

– Tutkijoilla on käytössä useita minuutteja kännykällä kuvattua materiaalia. Olen katsonut sitä alustavasti ja sen perusteella tapahtumista saa hyvän kuvan. Myös silminnäkijähavainnot ovat samansuuntaisia videon kanssa.

Poliisi uskoo lentäjän hakeneen sopivaa laskeutumispaikkaa Haukilahden edustalla ja olleen jo laskeutumassa, kun kone on alkanut sakata. Sitä ei vielä tiedetä, onko sakkaamisen aiheuttanut tekninen vika vai ohjaajan virhe.

Poliisi kertoo, että videomateriaali on hyvälaatuista.

– Koneesta on ihan loppuvaiheessa loppunut vauhti, ja se on kallistunut oikealle, minkä jälkeen se on rysähtänyt mereen, kertoo rikoskomisario Janne Saari Länsi-Uudenmaan poliisilaitokselta.

Hänen mukaansa lentämisessä ei ennen onnettomuutta näyttänyt olevan mitään poikkeavaa. Sitä hän ei halua arvioida, kuinka korkealta kone syöksyi mereen.

– Sitä on kuvan perusteella vaikea arvioida. Kova törmäys se on ollut.

Aaltonen huomauttaa, että useita viimeaikaisia ultrakevyiden koneiden onnettomuuksia yhdistää, että kone on sakannut, kun sillä on lennetty matalalla.

– Se on huono yhdistelmä.