Otkes: Nykyinen ultrakevyt­lentokoulutus ei anna riittäviä valmiuksia turvalliseen lento­harrastukseen

a-light-aircraft-1577900470yPR

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnat ultrakevyiden lentokoneiden onnettomuuksista Tampere-Pirkkalan lentoasemalla 31.7.2019 sekä Euran lentopaikalla 8.9.2019 ovat valmistuneet.

Tampere-Pirkkalassa sattuneessa onnettomuudessa lento-oppilaan oli tarkoitus lähteä noin puoli tuntia kestävälle yksinlennolle. Nousussa kone sakkasi ja putosi maahan. Lento-oppilas kuoli onnettomuudessa.  Sivuperäsinpolkimien virheellinen käyttö luultavasti aiheutti ilma-aluksen hallinnan menetyksen.

Euran lentopaikalla sattuneessa onnettomuudessa lento-oppilas oli palaamassa pitkän koulutuspäivän jälkeen yksin tehdyltä matkalennolta Euraan. Laskeutuminen ei sujunut suunnitellusti ja lentokone sakkasi ylösvedon jälkeen kallistuen vasemmalle ja putosi läheiseen metsään. Lento-oppilas selvisi onnettomuudesta lievin vammoin. Lento-oppilaalle oli onnettomuuspäivänä kertynyt paljon lentoaikaa ja vaikka kansallinen ilmailumääräys määritteleekin oppilaan maksimilentojana päivän aikana, ei määräys ota huomioon matkalentoa, jota lento-oppilaalle oli onnettomuuspäivänä kertynyt paljon.

Ultrakevytlentokoulutusta annetaan lentokerhoissa eri puolilla Suomea. Koulutuksessa käytetään yleisesti Suomen Ilmailuliiton julkaisemaa ja Liikenne- ja viestintäviraston hyväksymää koulutusohjelmaa. Vaikka koulutusohjelma on velvoittava, käytännön toteutuksessa on eroja koulutusorganisaatioiden välillä, kertoo Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Käytännössä harrasteilmailun parissa toimivilta tahoilta edellytetään paljon omavalvontaa, lisää Nurmi.

Nykyinen ultrakevytlentokoulutus ei yksinkertaisesti takaa riittäviä valmiuksia turvalliseen lentoharrastukseen, toteaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta. Ultrakevytilmailun kansalliset koulutusvaatimukset ovat kevyemmät verrattuna Euroopan lentoturvallisuusviraston, EASA:n, harrasteilmailun LAPL/PPL- koulutusvaatimuksia noudattaviin koulutuksiin. Tätä on perusteltu sillä, että ultrakevyet lentokoneet ovat kevyempiä, hitaampia ja helpommin lennettäviä, eikä niistä aiheudu suurta vaaraa ulkopuolisille – tämä käsitys on suoraan 1970-80 -luvuilta ja todellisuudessa ultrakevyiden rakenne ja lentonopeus ovat kehittyneet 2000-luvulla huomattavasti.

Työnjako ilmailun turvallisuustyössä ei tällä hetkellä ole selvä ja painopiste on selkeästi liikenneilmailussa – ei harrasteilmailussa, lisää professori Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus on antanut viime marraskuussa Tampere-Pirkkalan onnettomuutta koskevan tutkinnan aikana havaitun onnettomuusuhan vuoksi turvallisuussuosituksen Tšekin tasavallan harrasteilmailuliitolle (LAACR)

Jos meidän julkaisemaamme kuvaa ohjaamosta katsoo, näkee selvästi, että kaksoisohjainten sivuperäsinpolkimet ovat huomattavan lähellä toisiaan ja erehtyminen mahdollista – varsinkin jos ollaan yksinlennolla, jolloin viereiset polkimet eivät ole käytössä, kertoo tutkinnanjohtaja Kotiranta. Koneen valmistaja on kyllä julkaissut vapaehtoisen huoltotiedotteen ohjaamoergonomian parantamiseksi. Suositamme, että muutostyöstä tulisi pakollinen, lisää Kotiranta. 

Onnettomuustutkintakeskus antaa Tampere-Pirkkalan ja Euran onnettomuuksien seurauksena Liikenne- ja viestintävirasto Traficomille kaikkiaan viisi suositusta, jotka liittyvät lentokoulutukseen: sen jaksottamiseen, laadunvalvontaan, kotimaan koulutusvaatimusten harmonisointiin EASA:n harrasteilmailun LAPL/PPL-koulutusvaatimusten kanssa, sekä turvallisuustyön työnjakoon ja resurssointiin. Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Sisäministeriö ja Liikenne- ja viestintävirasto yhdessä huolehtivat siitä, että ilma-alusten pelastustoiminnasta vastaaville ja poliisille on tarjolla ajantasaista tietoa ja koulutusta rakettikäyttöisten pelastusvarjojen turvallisesta deaktivoinnista.

Onnettomuus­tutkintakeskus: Drone-ilmailun lentotiedottamista pitää parantaa

Valkeakoski_drone_529

Kuva: OTKES

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta lentokoneen ja kauko-ohjatun ilma-aluksen yhteentörmäysvaarasta Valkeakoskella 6.2.2019 on valmistunut. Ilmavoimien Learjet 35 A/S ja Pirkanmaan pelastuslaitoksen kauko-ohjattu ilma-alus DJI Phantom 4 Pro Obsidian (drone) olivat yhteentörmäysvaarassa Valkeakoskella 6.2.2019. Kohtaamistilanteessa Learjet lensi noin 10 metriä kauko-ohjattua ilma-alusta matalammalla ja niiden sivuttaisetäisyys oli noin 60 metriä.

Learjet oli lähtenyt kertauskoululennolle, joka sisälsi matalalentotoimintaa. Pirkanmaan pelastuslaitos teki Learjetin jo ollessa lennolla ennakkoilmoituksen miehittämättömästä ilma-alustoiminnasta (RPAS) Tampere-Pirkkalan lennonjohtoon ja aloitti lentotoiminnan Valkeakoskella.

Tieto RPAS-toiminnasta ei välittynyt lennonjohtajalle, eikä RPAS-toiminnasta annettu ilmailijoille lentotiedotuspalvelua. Mikäli lennonjohto olisi varoittanut Learjetin miehistöä yhteentörmäysvaarasta olisi vaaratilanne voitu välttää. Pirkanmaan pelastuslaitoksella ja Suomen lennonvarmistusjärjestelmää ylläpitävällä ANS Finland Oy:llä ei ollut yhteistoimintasopimusta RPAS-toiminnasta, eikä menettelyä ennakkoilmoituksista ollut sovittu.

Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä turvallisuussuositusta ilmailun turvallisuuden parantamiseksi ja vastaavanlaisten tilanteiden ehkäisemiseksi.

Miehittämätön ilmailu on kasvanut voimakkaasti. Suomessa lennonjohdolta puuttuvat silti yhtenäiset menettelyt miehittämättömän ilmailun ennakkoilmoitusten käsittelystä ja miehittämättömän ilmailun lentotiedotuspalvelun antamisesta, kertoo professori Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskuksesta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa, että ANS Finland Oy ohjeistaa menettelyt RPAS-toimintaan liittyvien ennakkoilmoitusten käsittelystä ja siihen liittyvän lentotiedotuspalvelun antamisesta.

Ilmailulain mukaan miehittämätön ilma-alus saa poiketa lentosäännöistä muulta ilmailulta erotetulla alueella, mutta velvoite lentosääntöjen noudattamisesta RPAS-toiminnassa on epäselvä, lisää Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa toiseksi, että Liikenne- ja viestintäministeriö varmistaa, että RPAS-toimintaa koskeva sääntely on johdonmukaista.

Menetelmiä, joilla valtion ilmailun eri toimijat saisivat tiedon suunnitellusta, aloitetusta tai päättyvästä lentotoiminnasta, ei ole selvitetty eikä otettu käyttöön, kertoo tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa kolmanneksi, että Sisäministeriö varmistaa, että valtion ilmailun toimijat ja lääkärihelikopteritoiminnasta vastaava taho saavat tiedon eri osapuolten lentotoiminnasta.

Hätäkeskuslaitoksella (Häke) on rooli viranomaisten toiminnan yhteen sovittamisessa. Viranomaisten ja palveluiden tuottajien yhteistoiminnan tehostamiseksi on asetettu Häken valtakunnallinen yhteistyöryhmä. Myös sotilasilmailu tulisi ottaa huomioon, kun lentotoimintaan liittyvää tietoa jaetaan, lisää Kotiranta.

Liikenne- ja viestintäviraston Droneinfo-sovelluksessa oleva tieto on puutteellista. Sovellus ei mahdollista esimerkiksi lennätysilmoituksen tekemistä etukäteen. Tutkinnan aikana Droneinfo-sovellus ei myöskään antanut tietoa dynaamisesta ilmatilasta, toteaa Kotiranta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa neljänneksi, että Liikenne- ja viestintävirasto korjaa Droneinfo-sovelluksen puutteet.

Linkki tiivistelmään ja tutkintaselostukseen

Helsinki-Vantaan tammikuinen vaaratilanne oli lennonjohdon virhe

737MAX_Ada Lovelace_High-res_CMYK

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta vaaratilanteesta Helsinki-Vantaan lentoaseman kiitotiellä 18.1.2019 on valmistunut – riskianalyysi epävarmuustekijöiden poistamiseksi laskulupien annossa paikallaan

Perjantaina 18.1.2019 Helsinki-Vantaan lentoaseman kiitotielle 22L laskeutui noin klo 17.15 Turkish Airlinesin lento ja puolitoista minuuttia sen jälkeen Norwegian Air Internationalin lento. Liikennetilanne oli ajankohtaan nähden normaali ja näkyvyys oli hyvä.

Kun lennonjohto havaitsi edellä laskeutuneen koneen olevan kääntymässä pois kiitotieltä, seuraavalle koneelle annettiin laskulupa. Lisäksi lennonjohto antoi kahdelle SAS:n koneelle luvan ylittää aktiivinen kiitotie 22L Turkish Airlinesin koneen laskeuduttua, ennen Norwegianin konetta.

Turkish Airlinesin kone hidasti vauhtiaan kiitotiellä keskimääräistä enemmän. Kun Norwegianin kone oli saapumassa kiitotien kynnykselle, rullaava kone oli jo kokonaan poistumistien puolella. Kiitotie oli laskeutuvan koneen näkökulmasta vapaa, ja lentäjät keskittyivät turvallisen laskun suorittamiseen. Lennonjohdossa ei kuitenkaan ollut varmuutta siitä, liikkuuko Turkish Airlinesin kone lainkaan ja lennonjohto määräsi lopulta Norwegiania tekemään ylösvedon.

Ylösvetokäsky jäi laskeutumassa olevan koneen kannalta erittäin myöhäiseen vaiheeseen. Lentäjät eivät kuulleet käskyä, sillä ohjaamon Voimakas automaattiääni (auto call-out) peitti sen alleen. Laskeutuva kone ei tehnyt ylösvetoa, vaan laskeutui normaalisti, ja poistui kiitotieltä samaa poistumistietä kuin edellinen kone.

Lennonjohto luokitteli tapahtuman vakavaksi vaaratilanteeksi, mutta vaaratilanteesta ei aiheutunut vahinkoja eikä vaurioita.

Onnettomuustutkintakeskus antaa vastaavanlaisten vaaratilanteiden ehkäisemiseksi kolme turvallisuussuositusta:

Ensimmäinen turvallisuussuositus koskee niin sanottua kohtuullisen varmuuden periaatetta:

Laskulupa voidaan antaa varatulle kiitotielle kohtuullisen varmuuden periaatteen mukaisesti silloin, kun kiitotien voidaan perustellusti olettaa olevan vapaa laskeutuvan koneen ylittäessä kiitotien kynnyksen. Tähän periaatteeseen liittyy kaksi ehtoa: lennonjohtajan on seurattava aktiivisesti tilanteen kehittymistä ja antaa ylösvetokäsky riittävän aikaisin ja toisaalta lentokoneen on myös toteutettava annettu käsky. Norwegian Air Internationalin tapauksessa kaikki ehdot eivät vain täyttyneet, kertoo Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto toteuttaa yhdessä lennonjohtopalvelua tarjoavien toimijoiden (ANS Finland) kanssa kohtuullisen varmuuden periaatteella annettuja laskulupia koskevan ja pitempiaikaiseen seurantaan perustuvan riskianalyysin. Tulosten perusteella kehitetään olemassa olevaa järjestelmää siten, että siihen ei enää nykyisessä määrin sisälly ehtolauseiden kuvaamaa epävarmuutta.

Samalla on mahdollisuus luoda ohjeistus sille, missä tilanteissa ja olosuhteissa laskulupa voidaan antaa kohtuullisen varmuuden periaatteella ja milloin on käytettävä vaihtoehtoisia toimintatapoja, lisää johtaja Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa toiseksi, että lennonjohtopalvelua tarjoavat toimijat (ANS Finland) kiinnittävät huomiota lennonjohtajien äänenkäyttöön ja siihen, millä äänensävyllä ja -voimakkuudella kriittiset käskyt annetaan. Asiasta tulee kirjata selvät ohjeet, ja se on otettava huomioon lennonjohtajien koulutuksessa ja työpaikkaperehdytyksessä.

Laskeutumassa olleen liikennelentokoneen ohjaamomiehistö ei yksinkertaisesti kuullut ylösvetokäskyä, koska käsky peittyi muiden laitteiden äänien alle, toteaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa kolmanneksi, että Liikenne- ja viestintävirasto huolehtii yhdessä lennonjohtopalveluja tarjoavien toimijoiden (ANS Finland) kanssa siitä, että lennonjohdon käytännön toiminta vastaa annettuja ohjeita, ja tarvittaessa tarkentaa kansallisesti kiitotien vapautumista koskevaa määritelmää

Edellä laskeutuneen koneen jälkeistä kiitotien vapautumista koskevaa ohjetta tulkitaan suomalaisessa lennonjohtajayhteisössä eri tavoin. Turvallisuusjohtamisen yleisperiaatteiden mukaan ohjeiden ja käytännön toiminnan välillä ei saa olla ristiriitaa. Ohjeistusten tulisi ehdottomasti olla yhteneviä, painottaa tutkinnanjohtaja Kotiranta.

EU:n kilpailusäädösten vuoksi turvallisuus sivuroolissa julkisesti tuetuissa lentoliikenteen kilpailutuksissa – Liikennelentokoneen ajautuminen laskeutumisessa lumihankeen Savonlinnassa 7.1.2019

45922513564_e3f3793140_c

Liikennelentokoneen ulosajautuminen Savonlinnan lentoasemalla 7.1.2019 Kuva: OTKES

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta liikennelentokoneen ajautumisesta ulos kiitotieltä laskukiidossa Savonlinnan lentoasemalla 7.1.2019 on valmistunut.

Latvialaisen RAF-AVIA -lentoyhtiön siirtolento Riiasta Saab 340B -tyyppisellä lentokoneella ajautui laskeutumisessa lumihankeen. Lentokoneessa oli kahden hengen ohjaamomiehistö ja mekaanikko. Onnettomuudesta ei aiheutunut henkilövahinkoja, mutta lentokone kärsi huomattavia vaurioita.

Ohjaamomiehistö ei harkinnut laskeutumisen keskeyttämistä, vaikka se olisi ollut perusteltua tutkinnassa selvinneiden seikkojen valossa.

Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä turvallisuussuositusta ilmailun turvallisuuden parantamiseksi ja vastaavanlaisten tilanteiden ehkäisemiseksi:

Operaattoreiden turvallisuutta ei ole otettu lentoliikenteen kilpailutuksen kriteeriksi, koska EU:n kilpailutussäännökset ohjaavat kilpailuttamaan taloudellisin perustein. Joissain kilpailutuksissa on kuitenkin taloudellisten kriteerien lisäksi huomioitu turvallisuuteen liittyviä kriteerejä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaakin, että

Liikenne- ja viestintävirasto selvittää ja ohjeistaa, miten operaattoreiden lentotoiminnan turvallisuutta ja turvallisuudenhallinnan suorituskykyä voidaan käyttää julkisen palvelun velvoitteen mukaisen lentoliikenteen kilpailuttamisen kriteereinä EU-säännökset huomioiden.

Nykyisin lentoliikenteen operaattoreiden turvallisuutta arvioidaan lentotoimintalupamenettelyn yhteydessä. Turvallisuusaspekti pitäisi huomioida paremmin lentoliikenteen kilpailutuksissa. Näin luotaisiin toinen turvallisuutta varmistava menettely, toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Koska turvallisuuden arvioimiseksi ei ole yleisiä ja helppokäyttöisiä mittareita, Onnettomuustutkintakeskus suosittaa toiseksi, että

Euroopan komissio huolehtii, että luodaan menettely, jolla operaattoreiden turvallisuudenhallinnan suorituskyky ja turvallisuustaso saadaan arvioiduksi tasapuolisesti lentoliikenteen kilpailutuksissa.

Lentoliikenteen ostotoiminnassa tai alihankinnoissa kilpailutuksia tehtäessä ei välttämättä osata arvioida operaattoreiden turvallisuustasoa, vaan tukeudutaan EU:n lentotoimintaluvan voimassa oloon, lisää Nurmi.

Lisäksi joidenkin operaattoreiden lentoturvallisuudessa on eroavaisuuksia. Valvovalla viranomaisella tulisi olla kyky, menetelmät ja osaaminen ulottaa auditointinsa turvallisuudenhallintajärjestelmien toteuttamiseen ja lentoturvallisuuden arviointiin, toteaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Täten, Onnettomuustutkintakeskus suosittaa kolmanneksi, että

Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) varmistaa, että EU-valtioiden ilmailuviranomaisten tekemissä auditoinneissa operaattoreiden tarkastelu kattaa myös turvallisuudenhallintajärjestelmien käytännön toimivuuden ja suorituskyvyn.

Tutkinnassa huomio kiinnittyi myös siihen, että magneettinauhalle tallentavien lentoarvotallentimien (FDR) luotettavuus on selvästi heikompi kuin nykyaikaisissa laitteissa. Huonolaatuiset tai puuttuvat tallenteet vaikeuttavat merkittävästi tapahtumien kulun selvittämistä turvallisuustutkinnassa.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa neljänneksi, että

Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) asettaa takarajan magneettinauhalle tallentavien lentoarvotallentimien käytölle.

ICAOn yleissopimuksen liitteessä on suositettu, että magneettinauhalla varustettujen tallentimien käyttö olisi lopetettu vuoteen 2016 mennessä. EASA ylikansallisena eurooppalaisena ilmailuviranomaisena on ainoa taho, joka pystyy toteuttamaan tämän ICAO:n suosituksen. EASA kielsi magneettinauhalle tallentavien ohjaamoäänitallentimien käytön tämän vuoden alusta, mutta ei ole tehnyt tätä lentoarvotallentimien osalta, kertoo tutkinnanjohtaja Kotiranta.

Linkki tiivistelmään ja tutkintaselostukseen

Raportti: Matkustajat olivat vaarassa imeytyä lentokoneen moottoriin evakuoinnin aikana Helsinki-Vantaalla

141cc47f75832865c9e61a18e4952947cf25e13d

Kuva: Czech Airlines

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta matkustajalentokoneen evakuoimisesta matkustamoon ilmestyneen savun takia Helsinki-Vantaan lentoasemalla 3.8.2018 on valmis. Czech Airlinesin reittilento OK481 Helsingistä Prahaan jouduttiin evakuoimaan matkustamoon ilmestyneen savun takia, kun lentokone oli rullaamassa kohti kiitotietä. Koneessa oli tapahtumahetkellä 135 matkustajaa sekä viisi miehistön jäsentä. Rullauksen aikana havaittu savu ja haju johtuivat lentokoneen ilmastointiyksikön jäähdytyskoneiston rikkoutumisesta. Tulipalo tai sen epäily on erittäin vakava ja vaarallinen tilanne lentokoneessa. Evakuoinnin aikana 26 matkustajaa sai lieviä vammoja.

Turvallisuustutkinta paljasti puutteita matkustamomiehistön aloittaman evakuoinnin harjoittelussa sekä pelastushenkilökunnan saapumisessa lentokentän liikennealueella olevalle onnettomuuspaikalle.

Onnettomuustutkintakeskus antaa kolme turvallisuussuositusta ilmailun turvallisuuden parantamiseksi

Matkustamomiehistö aloitti evakuoinnin. Päällikkö ei antanut evakuointikuulutusta, eivätkä kaikki ymmärtäneet evakuointisignaalin merkitystä. Matkustamomiehistön aloittamaa evakuointia ei yleensä harjoitella, koska koulutuksissa päällikkö antaa käskyn evakuoinnin aloittamisesta. Tilanne oli miehistölle poikkeuksellinen ja harjoittelematon.

”Tutkinnassa ilmeni, että lentoyhtiöiden tulisi kouluttaa henkilökuntaansa säännöllisesti myös yllättäviin evakuointitilanteisiin ”, linjaa ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Ismo Aaltonen.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaakin, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) varmistaa, että operaattorit huomioivat menetelmissä ja koulutuksissa tilanteen, jossa evakuointi alkaa ilman ilma-aluksen päällikön käskyä.

Tilanteen yllätyksellisyyden ja evakuointipaineen vuoksi päällikkö pyrki toimimaan nopeasti, eikä tehnyt evakuointiin liittyviä toimenpiteitä evakuointitilanteen tarkistuslistan mukaisessa järjestyksessä. Päällikkö kytki aluksi evakuointisignaalin päälle, vaikka moottorit olivat vielä käynnissä.

”Lentokoneen matkustajille aiheutui välitön vaara imeytyä moottoriin, kun lentokoneen ovet avattiin moottorin ollessa vielä käynnissä. Matkustamomiehistön aloittamassa evakuoinnissa moottoreita ei heti sammuteta, sillä lentokoneen valmistajan laatiman evakuointitilanteen tarkistuslistassa moottoreiden sammutus on vasta viides kohta ”, kertoo Onnettomuuskeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaakin, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) varmistaa, että Airbus S.A.S. uudelleen arvioi evakuointiohjeistuksessa tilanteen, jossa moottoreiden välitön sammuttaminen on välttämätöntä.

Tutkinnan aikana selvisi myös, että Helsinki-Vantaan lentoasemalla ei ole toimivaa menettelyä, jolla pelastusyksiköt, ambulanssit ja poliisipartiot pääsevät viipymättä liikennealueella olevalle onnettomuuspaikalle. Koska lentoliikenteen annettiin jatkua, viranomaiset joutuivat kulkemaan tapahtumapaikalle huoltotietä pitkin, joka viivästytti niiden saapumista paikalle.

”Tutkinnassa kävi ilmi, että Finavian järjestelyissä oli puutteita siinä, miten pelastuslaitos pääsee saapumaan lentokentän liikennealueella olevalle onnettomuuspaikalle. Tutkinnan kuluessa pelastusjärjestelyjä Helsinki-Vantaan lentokentällä on jo parannettu. On tärkeää, että näistä muutoksista pidetään kiinni myös jatkossa ”, toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaakin, että Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa, että Helsinki-Vantaan lentoasemalla on toimiva menettely, joka takaa pelastustoimintaa johtaville ja siihen osallistuville viranomaisille viiveettömän pääsyn liikennealueella sijaitsevalle onnettomuuspaikalle.

Tutkinnassa saatiin selville Finavian turvakameroiden tallenteista tapahtumat lentokoneen evakuoinnissa. Lentotallentimista eli ns. mustasta laatikosta saatiin oleellista tietoa muun muassa ohjaamo- ja matkustamomiehistön välisestä keskustelusta alkutilanteessa ja sen aikana. Muun muassa lentokoneen ovien avaaminen ja tarkka moottoreiden sammutusaika saatiin myös selville tallenteista.

”Tällaisia evakuointeja on Suomessa sattunut hyvin harvoin, nyt tapauksia on kuitenkin ollut kaksi reilun vuoden sisään. Matkustajien on noudatettava evakuointikäskyjä ja jätettävä matkatavarat paikoilleen, onnettomuustilanteessa matkatavaroiden itsekäs noukkiminen voi johtaa loukkaantumisiin ja jopa kuolemiin. Evakuointitilanne on aina vakava ”, toteaa ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Ismo Aaltonen.

Otkes aloittaa tutkinnan Jyväskylässä sattuneesta ilmavoimien lento-osaston ja toisen koneen yhteentörmäysvaarasta

ILMAVE_Hawk Mk 51_20140808

Kuva: Ilmavoimat

Onnettomuustutkintakeskus päättää käynnistää turvallisuustutkintalain (525/2011) 2 §:n nojalla tutkinnan 5.4.2019 tapahtuneesta vakavasta vaaratilanteesta. Ilmavoimien Hawk -lento-osaston ja yleisilmailulentokoneen yhteentörmäysvaara tapahtui Jyväskylän lentoaseman lähialueella. Hawk -osasto lensi laskukierrokseen tehdäkseen osaston hajotuksen kiitotien päällä. Samaan aikaan laskukierroksessa oli yleisilmailulentokone, jota Hawk-osasto joutui väistämään tiukasti.

Tutkintaryhmän johtajaksi nimetään lennonjohtaja (eläk.) Timo Heikkilä ja jäseniksi filosofian maisteri Ilona Hatakka, lennonjohtaja (eläk.) Tapani Simola sekä kauppatieteiden tohtori Riku Oksman. Tutkinnan johtaja on ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Ismo Aaltonen

Turvallisuustutkinta Kokkola-Pietarsaaren lentoaseman vakavasta vaaratilanteesta 22.3.2018 valmis – liikelentokone laskeutui kiitotielle, jossa oli kolme kunnossapitoajoneuvoa

2019-01-21 13_02_46-Tutkintaselostus_L2018-03.pdf

Kuva: Juha-Matti Lavonen

Onnettomuustutkintakeskuksen turvallisuustutkinta ilmailun vakavasta vaaratilanteesta Kokkola-Pietarsaaren lentoasemalla 22.3.2018 on valmis. Läheltä piti -tilanteessa ruotsalaisen Jonair AB -yhtiön Piper PA-31-350 -tyyppinen lentokone laskeutui kiitotielle, jossa oli samanaikaisesti kolme kunnossapitoajoneuvoa; kaksi harjapuhallin-ajoneuvoa ja yksi kitkanmittauslaitetta vetävä jarruajoneuvo. Tapahtumasta ei aiheutunut henkilö- tai materiaalivahinkoja.

Onnettomuustutkintakeskus antaa ilmailun turvallisuuden parantamiseksi, vastaavan ehkäisemiseksi ja vahinkojen torjumiseksi kolme turvallisuussuositusta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Air Navigation Services Finland Oy varmistaa lennonjohtajille lentoasemakohtaisen paikallisen kertauskoulutuksen riittävyyden ja sisällön erikoistilanteiden osalta. Lennonjohtajan kokemus talvikunnossapidon ja lentoliikenteen yhteensovittamisesta oli vähäinen. Riittävän osaamisen saavuttaminen erikoistilanteiden, kuten kunnossapitotöiden ja lentoliikenteen yhteensovittamisen hallinta vaativissa sääolosuhteissa, edellyttää riittävää harjoittelua todenmukaisissa olosuhteissa. Harjoittelun määrässä tulee ottaa huomioon lennonjohtajan työkokemuksen laatu ja määrä.

Tämä tapaus on reilun vuoden aikana neljäs turvallisuustutkintamme ilmailun ongelmista, joihin liittyy talvikunnossapito. On keskeistä, että talvikunnossapidon ja lentoliikenteen koordinointi toimii saumattomasti ja oikea-aikaisesti kaikilla Suomen lentoasemilla, toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi.  

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Air Navigation Services Finland Oy ja Finavia Oyj päivittävät myös vähäliikenteisten lentoasemien viestintä- ja lennonvarmistusjärjestelmät vastaamaan tämän päivän vaatimuksia. Lennonjohdon kaiuttimista kuulunut maajakson lähetys välittyi ilmailujaksolle häiriten ohjaajien ja lennonjohtajan välistä radiopuhelinliikennettä. Lisäksi lennonjohdon käytössä ollut radiolaitteisto oli vanha. Kokkola-Pietarsaaren lennonjohdon radiopuhelinjärjestelmät ovat Ilmailuhallituksen aikaisen Ilmailuviestikorjaamon vuonna 1982 valmistamat. Lennonjohtaja ei myöskään kyennyt nykyisellä järjestelmällä seuraamaan lentokoneen sijaintia lähestymisen loppuvaiheessa. Lennonvarmistuksen turvallinen toteutuminen edellyttää tarkoituksenmukaisesti toimivia viestintävälineitä ja lennonvalvontalaitteita.

– Mitä Kokkola-Pietarsaari lentoaseman viestintä- ja lennonvalvontalaitteiden ajanmukaisuuteen, suorituskykyyn ja toimintakuntoon tulee, on ne saatettava heti vuoden 2019 tekniselle tasolle. Ei voi olla niin, että vähemmän liikennöitävillä lentoasemilla toimitaan 1980-luvun radioilla sekä vanhalla ja osin puutteellisella tekniikalla. Turvallisuudesta ei voi ilmailussa tinkiä yhtään näissä asioissa, summaa Veli-Pekka Nurmi.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Ruotsin Kuljetushallitus (Transportstyrelsen) varmistaa, että heidän valvonnassaan olevien lentotoiminnan harjoittajien ohjaamoyhteistyö, radiopuhelinviestintä sekä lentotoiminnan harjoittajien antama koulutus tapahtuu viraston vahvistamien koulutusohjelmien mukaisesti. Hyvä ohjaamoyhteistyö, radiopuhelinviestintä ja koulutus on osa turvallista liikennekulttuuria.

Miehistö ei ilmoittanut riittävän selvästi jäätämisen vaikutuksista lentokoneen suorituskykyyn eikä lennonjohtajalla ollut selkeää käsitystä jäätämisen vakavuudesta. Lentokoneen päällikkö koki, että laskeutuminen oli välttämätöntä jäätämisen voimakkuuden vuoksi ja liikelentokone laskeutui kentälle ilman laskulupaa.

Ohjaamomiehistön on kerrottava selkeästi aikomuksistaan ja lentokoneen suorituskykyyn vaikuttavista rajoituksista. Heidän tulee varmistua kaikissa tilanteissa laskuluvan saannista ennen laskeutumista, painottaa ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija (vs.) Kalle Brusi.

Tutkinnassa ilmeni, että ohjaamomiehistön sisäisessä ja lennonjohdon välisessä kommunikaatiossa oli ongelmia ja epäselvyyksiä, mitkä olivat vaikuttamassa laskeutumiseen ilman lupaa.

Tutkintaselostus: https://goo.gl/Zamo2Q

Paikkatutkinta valmis Savonlinnan lentoasemalla 7.1. tapahtuneesta liikennelentokoneen ulosajautumisesta kiitotieltä

DwZRkiwXQAENsLt

Kuva: OTKES

Onnettomuustutkintakeskus on saanut paikkatutkintansa valmiiksi Savonlinnan lentoasemalla aamulla 7.1.2019 tapahtuneesta liikennelentokoneen ulosajautumisesta kiitotieltä. Paikkatutkinnassa muun muassa mitattiin onnettomuuspaikan jälkiä, kuvattiin ja dokumentoitiin onnettomuuspaikka, kerättiin tallenteita ja tietoa sekä tehtiin teknistä tutkintaa koneelle. Lisäksi onnettomuuden osallisille tehtiin kuulemisia.

Säätila tapahtuman aikana ei ollut poikkeuksellisen huono. Alustavan tutkinnan perusteella kiitotie oli kunnostettu riittävästi liikennelentokoneen laskeutumista varten. Jälkien perusteella liikennelentokone on laskeutunut kiitotien vasempaan reunaan, jonka jälkeen se on ajautunut  kiitotien ulkopuolelle ja pysähtynyt noin 20 metrin päähän kiitotien reunasta. Onnettomuushetkellä koneessa oli kapteeni, perämies ja mekaanikko. Matkustajia ei koneessa ollut. Henkilövahingoilta vältyttiin.

Lentokoneessa on useita vaurioita muun muassa molemmissa potkureissa sekä siiven tyvessä olevissa laskuvalonheittimissä. Myös lentokoneen renkaisiin tuli vaurioita.

Onnettomuustutkinta jatkuu muun muassa koneen niin sanottujen mustien laatikoiden eli ohjaamon ääni- ja lentoarvotallenteiden tiedonpurulla- ja analysoinnilla. Varsinainen tutkintaryhmä nimitetään lähipäivien aikana. Onnettomuustutkinta tehdään vastaavien tapahtumien estämiseksi, onnettomuudesta oppimiseksi sekä ilmailun turvallisuuden parantamiseksi.

Onnettomuustutkinta matkustajalentokoneen evakuoimisesta matkustamoon ilmestyneen savun takia Turun lentoasemalla 3.12.2017

2018-11-28 11_13_27-Tutkintaselostus_L2017-06.pdf

Kuva: OTKES

Lentomatkustajien evakuointikuljetuksissa vakavia puutteita – evakuointikäskyjä noudatettava ja matkatavarat jätettävä sikseen

Onnettomuustutkinta matkustajalentokoneen evakuoimisesta matkustamoon ilmestyneen savun takia Turun lentoasemalla 3.12.2017 on valmis. Nordic Regional Airlines -yhtiön lentämä Finnair Oyj:n reittilento Helsinki-Vantaalta Göteborgiin 3.12.2017 laskeutui Turun lentoasemalle matkustamoon ilmestyneen savun takia. Laskeutumisen jälkeen lentokoneen päällikkö päätti evakuoida lentokoneen, jossa oli 100 matkustajaa ja neljä miehistön jäsentä. Lennon aikana havaittu savu ja haju johtuivat lentokoneen ilmastointiyksikön jäähdytyskoneiston rikkoutumisesta. Tulipalo tai sen epäily on erittäin vakava ja vaarallinen tilanne lentokoneessa. Tilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Onnettomuustutkinta paljasti puutteita muun muassa suurten henkilömäärien evakuointiin liittyviä kuljetuksia koskien.

Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä turvallisuussuositusta ilmailun turvallisuuden parantamiseksi ja korostaa, että matkustajien kuljetussuunnitelmien puutteiden korjaamisessa ei voi piiloutua pykälien taakse

Turun lentoaseman pelastussuunnittelussa ei oltu huomioitu suurten henkilömäärien kuljettamiseen tarvittavan kaluston ennakkosuunnittelua, kuten ei suurimmalla osalla Finavian hallinnoimia lentoasemia ja kenttiä ympäri Suomen. Turussa matkustajien kuljettamiseen kiitotieltä evakuointipaikan lämpöön ja turvaan käytettiin pelastuslain nojalla kaupunkiliikenteen busseja. Niiden käyttämisestä ei oltu ennalta sovittu liikennöitsijän kanssa.

– Suurten ihmismäärien evakuointi kiitotiealueelta häiriö-, onnettomuus- ja vaaratilanteissa lämpöön ja turvaan on suunniteltava, harjoiteltava ja resursoitava hyvin ennakkoon, eikä vasta kriisitilanteessa. Tutkintaryhmämme selvitti matkustajien evakuointikuljetusten tilaa 21 eri lentoasemalla Suomessa. Tulokset, perusteluista puhumattakaan, eivät olleet rohkaisevia. Viidellätoista lentoasemalla ei ollut omaa linja-autokalustoa eikä etukäteissuunnittelua kaluston käytöstä liikennöitsijöiden kanssa poikkeustilanteisiin. Vain neljällä asemalla oli omia linja-autoja, jonka lisäksi kahdella lentoasemalla oli muuten käytettävissään matkustajien siirtämiseen soveltuvaa kalustoa, kertoo Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi

Onnettomuustutkintakeskus suosittaakin, että Liikenteen turvallisuusvirasto Trafi varmistaa pikimmiten, että lentoasemaoperaattoreiden pelastussuunnitelmissa huomioidaan mahdollinen matkustajien siirtäminen lentoasema-alueella häiriötilanteissa. Matkustajien viipeetön evakuointi onnettomuuspaikalta on tärkeää, ja se on suunniteltava sekä harjoiteltava hyvin.

– Yksiä perusteita vallitsevalle asiaintilalle evakuointikuljetusten osalta olivat ”Koska EU ei vaadi…” ja ”Regulaatio ei edellytä…”. Korostan, että nämä selitysmallit perusteluineen eivät ole millään tavoin riittäviä. Turvallisuutta pitää ja voi kehittää ilman direktiivejä tai regulaatiota. Vain pelastuslaitoksen resursseihin ja pelastuslakiin nojaaminen evakuointikuljetuksissa ja niiden suunnittelemisessa ei riitä, toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Yhdysvaltain ilmailuviranomainen (FAA) tekee lentokelpoisuusmääräyksen liittyen B/E Aerospace Inc. -yhtiön valmistamien suojapussien avaamisen helpottamiseksi tehtävään muutostyöhön. Yksi matkustamohenkilökunnan jäsen ei pystynyt avaamaan savuhupun suojapussia evakuointitilanteessa, koska pussin avaaminen vaati liian suurta voimaa (25 kg). Myös muissa vaaratilanteissa suojapussin avaaminen on aiheuttanut ongelmia. Suojapussi ei aina lähde avatessa repeämään oikein. Suojapussin repäisykohdan muokkaus vähentää ongelmaa. Vaikeudet suojapussin avaamisen kanssa voivat vaarantaa miehistön jäsenen hengen ja terveyden sekä vaikeuttaa evakuoinnin toteuttamista.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että sisäministeriö varmistaa yhteistyössä sosiaali- ja terveysministeriön, Air Navigation Services Finland Oy:n ja Hätäkeskuslaitoksen kanssa organisaatioiden ohjeiden yhtenäisyyden ilmaliikenneonnettomuus- ja ilmaliikenneonnettomuusvaaratilanteisiin. Samalla tulee arvioida ohjeiden mahdolliset muutostarpeet liittyen erityisesti hälytyksen sisältöön, hälytysvasteeseen ja organisaatioiden keskinäiseen tiedonvälitykseen. Lennonjohtopalvelun hälytysohjeen ja hätäkeskuksen käyttämien ohjeistusten eroavaisuudet ja tulkinnat aiheuttavat epäselvyyttä pelastustoimintaan osallistuvien yhteistoiminnassa.

Matkustajien noudatettava evakuointikäskyjä ja jätettävä matkatavarat paikoilleen – onnettomuustilanteessa matkatavaroiden itsekäs noukkiminen voi johtaa kuolemiin ja loukkaantumisiin

– Turvallisuussuosituksemme toimivat kaikkien matkustajien ja koko ilmailualan parhaaksi. Ne kannattaa ottaa tosissaan. Vaikka tässä tapauksessa ei sattunut pahemmin, kannattaa asioita kehittää ja parantaa ennen kuin räsähtää. Vetoamme samalla kaikkiin matkustajiin. Kuunnelkaa ja totelkaa henkilökunnan ohjeita ja määräyksiä evakuointitilanteissa. Ne eivät ole neuvottelutilanteita vaan tehokkaan, mutta rauhallisen toiminnan hetkiä, jolloin käsimatkatavarat jätetään paikoilleen, toteaa tutkinnanjohtaja Ismo Aaltonen

 Lentokoneiden henkilökunta tietää yleensä, mitä se tekee. Evakuointitilanne on aina vakava. Tuolloin käsimatkatavaroiden kerääminen tai henkilökunnan ohjeiden kuuntelemattomuus voi johtaa pahimmillaan lisäkuolonuhreihin ja loukkaantumisiin.

– Tutkintamme perusteella selvisi valitettavasti jälleen, että osa matkustajista ryhtyy keräilemään käsimatkatavaroitaan evakuointikäskyistä huolimatta. Vastaavia kokemuksia on maailmalta, kertoo tutkinnanjohtaja Ismo Aaltonen

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Air Navigation Services Finland Oy täsmentää lennonjohtopalvelun hälytysohjeita lento-onnettomuusvaaran sekä lento-onnettomuuden määritysten osalta siten, että hätätilannekoodilla ja radiolla julistetulla hätätilanteella on sama luokitus. Tässä tapauksessa radiolla julistettu hätätilanne ei aiheuttanut samaa luokitusta vaan tilanne määriteltiin lento-onnettomuusvaaraksi. Tämän seurauksena hätäkeskukselle ilmoitettiin lievempi hälytysaste.

Tutkintaselostus: https://bit.ly/2E2anzR

Ilmailun suuronnettomuus lähellä – Onnettomuustutkinta matkustajalentokoneen hallinnan menetyksestä laskukiidossa Turun lentoasemalla 25.10.2017 valmis

DqLmk0MWwAE2G7F

Onnettomuustutkinta Tukholmasta Turkuun laskeutuneen matkustajalentokoneen hallinnan menetyksestä Turun lentoasemalla 25.10.2017 on valmis. Laskeutuessa lentokoneen nopeus ei pienentynyt odotetulla tavalla, jolloin lentokone lähti loivasti sivuluisuun oikea kylki edellä. Kone ajautui kohti kiitotien oikeaa reunaa osuen kiitotien reunavaloihin. Lentokoneen ollessa kääntyneenä poikittain sivuluissa, oli sen maanopeus vielä 78 km/h. Lentokone pysähtyi noin 160 metriä ennen kiitotien päätyä keskilinjan lähettyville siten, että se oli pyörähtänyt 196 ° vastapäivään tulosuuntaansa nähden. Lämpötila oli tapahtumahetkellä lähellä nollaa, kiitotiellä oli yli 10 mm sohjoa. Tuuli kaakosta oli kova ja puuskainen.

Tilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Koneessa oli neljä miehistön jäsentä ja 88 matkustajaa. Koneesta lähetettiin sivuluisun aikana mayday-hätämerkki. Tapauksessa oli aineksia vakavaan onnettomuuteen tai suuronnettomuuteen. Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä suositusta vastaavan välttämiseksi ja ilmailun turvallisuuden parantamiseksi.

DqLmm0cXQAIoK8u

DqLmmRrXcAAcQ9w

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Finavia Oyj tarkistaa nykyiset kiitotieolosuhteiden arviointimenettelyt, kunnossapidon käytännöt sekä reagoinnin muuttuviin olosuhteisiin ja toteuttaa näiden pohjalta tarvittavat muutostoimenpiteet. Nopeasti muuttuvissa sääolosuhteissa lentokoneen ohjaamomiehistön aiemmin saama tieto kiitotieolosuhteista voi poiketa huomattavasti laskeutumishetkellä vallitsevista olosuhteista. Tapahtumassa loskan paksuus kiitotiellä kasvoi selvästi, mutta siitä ei ilmoitettu edelleen eikä kiitotietä kunnostettu.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Irlannin ilmailuviranomainen IAA valvoo, että CityJet -yhtiön suoritusarvolaskennan menetelmät ovat riittäviä varmistamaan turvallisen operoinnin eri olosuhteissa. Onnettomuustutkinnassa selvisi, että yhtiön käyttämät suoritusarvolaskentaan käytetyt taulukot ovat monimutkaisia ja vaikeasti luettavia. Talviolosuhteissa suoritusarvolaskennan tarkkuus ja koulutuksen kautta saatu osaaminen korostuvat.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Kanadan ilmailuviranomainen (TC) valvoo, että Bombardier informoi käyttäjiä moottorijarrutuksen toimintalogiikasta eri tilanteissa. CRJ900 -tyyppisen lentokoneen moottorijarrutus ei toimi, kun se valitaan lentokoneen ollessa ilmassa. Laskussa liian aikainen moottorijarrutuksen valinta johtaa siihen, että se ei ole käytettävissä ilman erillisiä toimenpiteitä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että CRJ-sarjan lentokoneille tyyppihyväksynnän myöntänyt Kanadan ilmailuviranomainen (TC) valvoo, että Bombardier osoittaa, että vesiliirron alkamisnopeudet on määritelty riittävän luotettavalla tarkkuudella huomioiden nykyään käytettävät rengastyypit. Vesi- tai loskaliirron riskiä ei aina tunnisteta tai mielletä olevan, koska tavallisesti kiitotie-esiintymien paksuudet ovat pieniä. Käytetyt vesiliirron alkamisnopeudet on usein laskettu kaavalla, joka ei välttämättä sovellu nykyaikaisille lentokoneiden renkaille. Vesiliirron lisäksi tulee tarkastella myös mahdollisten muiden esiintymien, kuten loskan, vaikutus liirron alkamisnopeuteen.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Sisäministeriö yhdessä Hätäkeskuslaitoksen kanssa selvittää, miten nopea hälytystieto lennonjohdosta saadaan välitettyä hätäkeskukseen nykyaikaisilla teknisillä ratkaisuilla.

Turun lentoasemalla lennonjohto ilmoittaa tapahtuneesta hätäkeskukselle puhelimella. Turussa ei ole automaattista hälytystä. Lennonjohtaja ei voi keskeyttää lennonjohtotyön vaatimia tehtäviä hätäpuhelun ajaksi, jolloin puhelimella tehdyn hätäilmoituksen käsittelyaika pitenee ja aiheuttaa viivettä hälytykseen. Lisäksi Hätäkeskus aliarvioi tapahtuman onnettomuuspotentiaalin. Se teki hälytyksen tehtävälajina ilmaliikenneonnettomuus, pieni. Hälytyksestä jätettiin ensihoito pois keskustelematta pelastustoiminnan johtajan kanssa.

Tutkintaselostus: